잠복고환

개요
잠복고환이란      잠복고환은 한쪽 혹은 양쪽 고환이 음낭내로 내려오지 않은 상태를 말하며 미숙아로 태어난 남자 아기 중 9-30%, 정상 출생한 남자 아기 중 3-6%가 진단되는 비교적 자주 발견되는 질병이다.     한쪽만 잠복 고환인 경우가 많으며 양쪽 모두 잠복 고환인 경우는 잠복고환 환자의 약 20%이다. 잠복고환은 오른쪽 고환이 왼쪽 고환에 비해 약간 많다.     잠복고환이 임상적으로 문제가 되는 이유는 남성 불임의 원인이 될 수 있고, 음낭이 비어 있으므로 정신의학적인 문제가 나타날 수 있으며, 고환 종양이 발생될 수 있다는 것이다.
원인
잠복고환의 원인       고환은 복강내에서 발생하여 태생 8주경 하강을 시작하고 7개월경 내서혜륜에 도달하며 8개월에 음낭 내로 내려오게 되는데 여러 가지 원인으로 도중에 머물게 된다.     고환의 정상하강의 기전은 기계적, 호르몬성, 신경학적 이론 등으로 설명하고 있으나 다음과 같은 여러 가지 요인이 복합적으로 관계한다.   1) 복압의 증가로 고환이 팽대된 고환도대에 의해 늘어난 서혜부로 밀려 나온다.   2) 고환도대나 거고근이 고환을 음낭내로 끌어 내린다.   3) 내서혜륜 근처에 고정된 고환도대에 비하여 체벽이 빨리 성장하기 때문이다.   4) 부고환의 분화와 성숙 때문이다.   5) 성선자극 호르몬과 남성호르몬이 중요한 작용을 한다.   6)음부대퇴신경으로부터 CGRP (clacitonin gene-related peptide) 가 분비되고 이는 고환도대를 수축시켜 음낭내로 고환을 유도한다.   이러한 기전에 이상이 생기면 발생하는 것이다.      고환의 하강기전에서 이해되는 바와 같이 잠복고환의 원인은 고환도대나 서혜관의 이상으로 오는 기계적 원인이다.     고환자체의 이형성 등은 일측성 잠복고환의 원인을 생각할 수 있고, 시상하부-뇌하수체-고환축에 결함이 있거나 모체의 성성자극호르몬 부족으로 인한 dihydrotestosterone 형성이 부족한 경우는 양측성 잠복고환의 원인으로 생각 할 수 있다.
증상.진단
잠복고환의 진단       1) 신체검사가 중요한데 환자를 반듯이 누이고 다리를 개구리와 같이 약간 구부리게 하거나, 쭈그려 앉혀서 한 손으로 하복부를 서혜부 쪽으로 쓸어 내린다.   다른 한 손으로는 엄지와 나머지 손가락 사이에 서혜관 전체가 들어가도록 잡고 서혜관 내의 고환을 만져보면 진성 복강내 고환이거나, 무고환증의 경우, 지나치게 비만인 경우를 제외하고는 만질 수 있다.   잠복 고환은 정류고환, 활주고환, 이소고환, 퇴축고환 등으로 분류되며 신체검사를 통하여 이들을 가능한 한 확인하고 정확한 위치와 고환의 용적을 파악한다.   2) 만져지지 않는 경우는 초음파를 시행할 수 있는데 표재성 서혜부나 서혜관내에 있는 경우는 도움이 되나 복강내 고환을 진단하기는 어렵다.    3) 복강내 고환에 대하여는 컴퓨터 단층 촬영과 자기공명영상도 시행할 수 있으나 유아에서는 협조가 잘되지 않고 의심되어도 확진 하기에는 문제가 있다는 단점이 있다.   4) 고환정맥조영술로 망상정맥총을 증명하면 진단이 가능하나 유아에서는 침습적이고 마취가 필요하여 제한적이다.   5) 과거에는 복강내 고환을 진단하기 위해 시험 개복이 필요하였으나 최근에는 복강경검사가 진단에 매우 도움이 되며 고환혈관이 맹단으로 끝나는 것을 확인하면 무고환증을 진단할 수 있고 더 이상의 수술이 필요 없다.   또한 혈관이 내서혜륜으로 들어가면 서혜부 수술을 시행하여 고환의 흔적을 찾아 제거하는 것이 필요하다. 복강경은 마취가 필요하지만 복강 내에서 고환이 발견된 경우 연속하여 고환고정술이나 고환절제술로 전환할 수 있는 장점이 있다.   6) 고환이 만져지지 않는 경우 대측 고환의 용적을 측정하여 3세 이전에 두 배 이상이 되거나 사춘기 전에 장축이 2cm 이상 길면 무고환증을 의심할 수 있으나 확진할 수는 없다.    7) 양측 고환이 만져지지 않는 경우는 호르몬 검사법으로 진달할 수 있겠는데 9세 이전에 성선자극호르몬 특히 FSH,의 증가는 무고환증을 진단할 수 있고 또한 hCG,자극 검사로 진단할 수 있다.
질병관리(대응 및 치료)
잠복고환의 치료      잠복고환은 그 치료 시기가 매우 중요한데 조기치료의 주된 이유는 불임율 때문이다. 1세 전후로 전자현미경적인 변화가 뚜렷해지는데 이 시기에는 반드시 교정해줌으로 후천적으로 올 수 있는 조직학적변화를 막고 임신율을 증진시켜준다.   수술적 교정을 해주는 또 다른 이유는 비어있는 음낭에 대한 정신적 부담을 줄이는 한편 정상고환에 비하여 암 발생율이 높으므로 비록 수술로 암 발생율을 감소시키지 못한다 할지라도 쉽게 만질 수 있는 위치로 내려주어 사춘기 이후로는 혼자 스스로 검사할 수 있도록 교육 시켜야 한다.   또한 동반되기 쉬운 탈장, 정계염전 등을 예방할 수 있겠다.   치료방법을 보면 6개월까지는 자연 하강하는 가능성이 있으므로 관찰해 보는 것이 필요하다.   적극적 방법에는 호르몬요법과 수술적 치료방법이 있다. 1) 호르몬 요법   유일한 내과적 치료로 hCG와 GnRH를 사용하며 3세 때가 가장 효과가 좋다. 2) 수술적 치료    ㄱ) 고환절제술 : 대체로 사춘기 이후까지 치료하지 않은 경우는 제거하는 것이 바람직하며 양측성인 경우는 호르몬대체요법을 피하기 위하여 한쪽은 제거하고 양호한 쪽만 만질 수 있는 곳까지 내려주고 관찰하는 것이 바람직하다.   45세 이후에 잠복고환에서 종양이 발견되었다는 보고가 없으므로 수술은 생략할 수도 있겠다.    ㄴ) 고환고정술 : 가능한 한 음낭의 기저부에 고정하는 것이 원칙이나 짧은 경우는 단계적으로 내려오는데 까지 내려놓고 1년 후 2차 수술을 통하여 음낭까지 내려주기도 하며 정관동맥으로부터의 측부혈행이 잘 발달된 경우는 고환동맥을 자르고 내려주기도 한다.   또한 현미경수술을 통하여 고환동맥을 자르고 하복부동맥과 연결하여 주는 자가이식수술을 해줄 수도 있다.   수술 도중에 초막이 복강과 연결되어있는 경우가 대부분이므로 이를 막아주어 탈장이나 음낭수종 발생을 예방해 준다.    ㄷ) 복강경 수술 : 고환이 만져지지 않는 경우 진단에 가장 정확한 방법으로 무고환증, 복강내고환, 서혜부로의 하강 등을 진단할 수 있고 복강내 고환에 대하여 고환절제술, 일단계 고환고정술, 자가이식수술을 위한 고환혈관의 절단, 단계적 수술 등으로 연결 할 수 있다.
기타 꼭 알아야 할 내용
잠복고환의 예후       불임가능성과 암발생에 대하여 염두해 두고 있어야 하며, 고환고정술 후 1년에 고환의 위치, 크기 등을 관찰하는 것이 좋다.     신체검사에서 의심이 되면 초음파 및 조직검사를 통해 정확한 진단을 내린 후 적절한 치료가 필요하다.

건강FAQ
잠복고환은 치료가 되나요?        보통 1세까지는 고환의 하강이 이루어지기 때문에 기다려 보거나 양측성인 경우 호르몬 치료를 병행하기도 합니다. 하지만 고환의 1세 이후에도 고환의 하강이 없으면 수술적 치료를 시행합니다. 잠복고환은 적절한 시기에 수술적 치료가 이루어져야 하는데, 그 이유로는 첫째, 불임을 예방하기 위해서입니다. 되도록 빨리 고환을 시원한 곳으로 옮겨주어야 정자형성세포가 정자를 생산하는데 지장을 초래하지 않습니다. 둘째, 고환암을 조기에 발견하고 치료하기 위해서입니다. 잠복고환이 있는 경우 정상인에 비해 고환암의 발생률이 높으므로 고환을 음낭에 내려 놓아야만이 조기에 종양을 발견하고 치료할 수 있습니다. 하지만 수술로 고환을 음낭에 내려놓는 것이 고환암을 예방하는지는 아직 확실하지 않습니다. 만약 사춘기 이후에 복강 내에서 발견된 고환은 퇴화되어 정자형성 능력이 없고 고환암의 발생 가능성만 높으므로 일반적으로 제거하는 것이 원칙이며 고환고정수술을 받은 소아도 정기적인 검사가 필요합니다. 셋째, 잠복고환의 경우 대부분의 경우에 탈장과 동반되어 있으며 탈장은 수술로 치료되어야 합니다. 마지막으로 흔하지는 않으나, 그냥 두었을 경우 고환염전 (고환으로 오는 혈관이 꼬여서 고환이 붓고 아프며 치료가 늦으면 썩게 됨)의 위험도가 증가되므로 잠복고환은 적절하게 치료해야 합니다.  치료방법에는 크게 호르몬 치료와 수술적 치료가 있습니다. 호르몬 치료는 호르몬(HCG)주사를 맞아 고환을 자극하여 음낭으로 내려가도록 하는 것인데, 과거에 호르몬 치료의 성과가 좋은 것으로 보고되어 많이 사용되기도 했었으나 장기적인 효과에 대해서는 회의적인 보고가 많고 호르몬 치료에 비교적 반응을 하는 연령은 3세 이후로서 이미 고환에 나쁜 변화가 진행된 다음이므로 거의 대부분 수술적 치료를 합니다. 수술적 치료를 할 때 그 방법에 다소 차이가 있는데, 서혜부에서 고환이 만져지는 경우에는 일반적으로 탈장 수술 시와 같은 작은 피부 절개를 통해 고환을 노출시킨 후 고환이 회생 가능성이 있어 보이면 음낭 내로 이동시킨 다음 음낭의 피부 밑에 작은 주머니를 만들어 그 안에 고정시켜 줍니다. 대부분의 잠복고환은 탈장을 동반하므로 탈장낭을 정삭으로부터 분리하여 막아주어야 하는데 정삭에는 정관, 정관혈관, 고환혈관 등등의 생식에 중요한 장기를 포함하고 있어서 이 과정이 수술에서 가장 어렵고 세심하게 다루어져야 하는 부분입니다. 고환이 서혜부에서 만져지지 않는 경우에는 고환이 복강 내에 있거나, 너무 작아서 만져지지 않았거나, 원래 고환이 없는 세가지 경우로 생각할 수 있습니다. 복강 내에 고환을 계속 남겨두면 암이 되더라도 쉽게 발견되지 않으므로 이를 확인하는 것이 중요합니다. 이때 복강경 검사는 이런 경우 고환의 위치를 가장 정확하게 알 수 있습니다. 이는 배꼽 아래 작은 절개를 통해 복강 내시경을 뱃속에 넣어서 속을 관찰하여 고환이 뱃속에 있는지, 서혜부에 있는지, 원래 고환이 없었는지 확인하는 방법입니다. 만일 회생 가능성이 있는 경우 음낭 내에 고정해 줍니다.
잠복고환은 무엇이고 그 원인은 무엇인가요?       태아시기에는 복강 내에 있던 고환이 점차 하강하여 음낭으로 이동하여 출생 후에는 음낭 내에 위치하게 됩니다. 그러나 하강하는 과정 중 어떤 원인에 의하여 음낭까지 하강되지 않은 상태를 정류고환 또는 잠복고환이라고 합니다. 태아의 고환은 임신 2개월 직전부터 형성되기 시작하여 임신 4개월 경에 정상 고환과 같은 모양을 이루게 됩니다. 이 시기에 고환은 신장에서부터 내려오기 시작하여 임신 7개월이 지나면 서혜부를 지나서 음낭내의 정상 위치로 내려오게 됩니다. 고환이 하강하여 음낭 안에 위치해야 하는 이유는, 먼저 고환의 정자 형성 세포가 온도에 매우 민감하기 때문에 복부보다 온도가 1.5-2도 정도 낮은 음낭에 위치해야 정상 기능을 할 수 있기 때문입니다. 이 온도차는 사춘기 이후의 정상 고환으로의 발달뿐만 아니라 생식 능력이 있는 정자의 생산에도 아주 중요합니다. 그밖에 여러 가지 장점이 있는데, 음낭내의 고환은 보기가 좋고 또한 치골과 떨어져 있기 때문에 하복부의 외상에 손상 받을 가능성이 적다는 것입니다. 또한 중요한 이유의 하나로 고환이 음낭 안에 위치하지 않을 때에는 만일 고환암이 생겼을 때 스스로 발견하기 힘들다는 점입니다. 사춘기에서 40세까지의 남자에 있어서 가장 흔하게 발생하는 암 중의 하나가 고환암이라는 사실과 이 고환암은 조기에 발견할 경우 완치 가능성을 고려한다면 고환이 음낭 안에 위치해야 하는 일은 중요합니다. 잠복고환의 경우 대부분 탈장이 동반된다고 알려져 있습니다. 또한 일측성 잠복고환의 경우 20%에서 불임이 예상되고, 양측성 잠복고환의 경우에는 많은 경우 불임으로 진행할 수 있습니다. 한편 고환종양이 정상인보다 30-50배의 높은 확률로 발생합니다. 잠복고환이 생기는 원인은 아직도 분명하게 밝혀져 있지 않습니다. 신체적인 결함이 원인이 된다는 가설이 있는데, 이것은 고환의 하강과 관련된 서혜관, 정관, 음낭 등의 여러 구조물에 이상이 있다는 것입니다. 또한 고환자체에 내적 결손에 의한 것이라는 가설이 있는데 이것은 잠복고환이 있는 소아에서 고환이 정상적으로 내려온 반대편의 고환에 조직학적인 이상이 흔히 발견된다는 것이 그 이유입니다. 마지막으로 유력한 가설 중에 하나는 호르몬에 의한 원인입니다. 정상으로 태어난 신생아의 3.5%에서 잠복고환이 관찰되지만 미숙아에서는 약 30% 정도로 잠복고환의 발생이 증가한다는 것이 이 호르몬 가설을 뒷받침합니다. 또한 간혹 양측으로 잠복고환이 생기는 것을 관찰할 수 있는데 이것은 고환의 하강에 관여하는 남성 호르몬의 부족과 관련이 있습니다.