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우울증의 종류
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 우울장애와 양극성장애
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기분장애는 크게 우울상태만이 반복해서 나타나는 우울장애와 우울과 조(躁)증상이 번갈아 나타나는 양극성장애로 나눌 수 있습니다. 우울장애는 증상의 심도와 기간에 따라 주요우울장애와 기분부전장애로 나뉘고, 양극성장애는 Ⅰ형, Ⅱ형 양극성장애와 기분순환장애로 나뉩니다. | |
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조 상태란 우울증과는 반대로 기분이 고조되어 의욕과 에너지가 충만하기 때문에 평소보다도 활발한 활동을 하게 됩니다. 그러나 평상시의 사회 활동에 비해 지나치게 활발하기 때문에 대인 관계에서나 사회 생활을 하면서 분쟁을 일으키기 쉽습니다. 또 자의식이 강해져 타인을 공격하거나 걸핏하면 화를 내고 쉽게 흥분합니다.
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조 증상을 보이는 우울증이 아닌지를 확실하게 구분하는 일은 치료에 대단히 중요합니다. 항우울제를 사용하여 우울증을 치료하는 도중에 이런 조 상태가 일어나면 우울증 치료제 투여를 즉시 중단해야 합니다. 그리고 다른 치료제, 이를테면 탄산리튬 등으로 치료를 해야 합니다. 우울 상태에서 조 상태로 바뀌는 것은 하루 내지 수일 이내입니다.
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| 가족들도 약에 대한 이해가 필요하다 |
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조울 상태는 주치의와 미처 상담할 시간조차 없을 정도로 변화가 급격하기 때문에 가족이나 본인은 몹시 혼란스러워합니다. 상태가 나빠져 가족과 함께 병원에 왔을 때는 이미 조 상태가 진행되고 있고, 때론 복용해서는 안 되는 항우울제를 계속해서 복용하는 예도 자주 봅니다
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이런 일을 방지하기 위해서는 약을 복용하고 있는 환자 자신은 물론 가족들도 투여하는 약에 대한 지식이 절대적으로 필요하며, 사용 방법 역시 잘 알아 두어야 합니다. 양극형 우울증은 단극형 우울증보다도 우울 증상(조 증상도 동일)이 자주 반복되는 경향이 있습니다. 바꿔 말하면 우울증이 자주 일어난다는 말입니다. 그래서 이병의 재발을 막기 위한 예방 조치가 필요하게 됩니다.
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| 신체 질환으로 인한 우울증 |
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우울증은 보통 신체 검사에서는 발견하지 못합니다. 중증일 때에는 심신이 함께 지쳐 버리기 때문에 전신 쇠약 증세를 보이지만, 내과적인 검사로는 특별한 이상을 발견하지 못합니다.
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그러나 몇몇 신체적 질환은 마치 우울증에 걸린 것처럼 기분이 가라앉는 증상이 나타납니다. 이러한 상태를 신체 인성(身體因性) 우울증이라고 하는데, 이 상태가 우울증 또는 조울증의 우울 상태와 똑같은 것인지 아닌지는 분명하지 않습니다.
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| 우울증을 일으키기 쉬운 신체적인 병 |
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1. 내분비 질환, 당뇨병, 갑상선 기능 항진증 등
2. 바이러스 감염증
3. 중추 신경 질환, 예를 들면 파킨슨병, 뇌동맥 경화증, 노인성 치매 | |
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이 중에서 특히 당뇨병은 조울증과 함께 발병하기 쉽습니다. 당뇨병 또는 피로감·체중감소·성욕 감퇴 등의 증상을 보이며 우울증의 신체 증상과 아주 비슷하기 때문에 당뇨병에 우울증이 겹쳐도 이를 구별하기는 매우 어렵습니다. 실제로 우울증 환자는 내당능(耐糖能 : 류머티즘·공피증 등과 같이 온몸의 결체 조직이 계통적으로 침해를 받는 증후군), 예를 들면 전신성 홍반을 들 수 있습니다. 이 경우 보통은 홍반 증상이 먼저 일어난 후에 우울 상태가 나타납니다. 그런데 때로는 우울 상태가 먼저 일어나기도 합니다.
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홍반 치료에는 부신피질 호르몬인 프레드니솔론을 장기간에 걸쳐 사용해야 하기 때문에 홍반일 때 나타나는 우울 상태가 홍반에 의한 것인지, 아니면 프레드니솔론의 부작용 때문인지를 구별하기가 매우 어려운 경우도 있습니다. 그러나 프레드니솔론을 치료제로 사용하기 이전부터 홍반에는 우울 상태가 쉽게 따른다는 사실이 널리 알려진 점으로 미루어 보면 병과의 인과 관계를 부정할 수 없다고 봅니다.
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| 다. 우울증 유발 원인이 되는 신체적인 병 |
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각종 신체적인 질환이 우울증 발병의 유발인자가 된다는 것도 알려져 있습니다. 그러한 신체의 병을 들어보면 다음과 같습니다.
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1. 유행성 감기
2. 감염
3. 출산
4. 만성 질환(폐결핵이나 암 등) | |
| 약물로 인한 우울증 |
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각종 신체 질환을 치료하기 위한 약(예, 항정신성 약물, 고혈압치료제, 호르몬제제 등)을 계속해서 복용하면 그 부작용으로 우울 상태가 일어나는 경우가 있습니다. 또한, 우연히 사고로 섭취한 독성물질 또는 쾌락 목적 내지 의존성 때문에 의도적으로 사용한 물질(예, 마약, 환각제 등) 등에 의해서도 우울증이 발생할 수 있습니다.
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우울증을 진단할 때는 우선적으로 우울 상태를 일으키기 쉬운 약제를 환자가 복용했는지 여부를 묻고 그 점을 확인해야 합니다. 뜻밖에도 환자들은 어떤 신체적인 병에 걸렸을 때 어떤 약을 어느 정도, 얼마 동안 계속해서 복용했는지를 잘 모르고 있으며 알려고도 하지 않는 경우가 많습니다. 우울증에 관해서는 어떤 약제를 어느 정도 복용하고 있는지를 아는 것이 매우 중요합니다.
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| 연령에 따른 우울증의 특징 |
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| 아동기부터 노년기까지 광범위하게 발병 |
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우울증의 발병 연령이 아동기부터 노년기에 이르기까지 어떤 연령층에서도 나타난다는 사실은 이미 밝힌 바 있습니다. 증상은 연령에 따라 각기 다른 특징을 보이는데, 다음과 같습니다.
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- 아동기: 등교 거부, 두통, 공격적 행동, 비행
- 사춘기: 가면 우울증, 노이로제
- 청년기: student apathy(학생들에게만 나타나는 독특한 무기력·무감각 상태), 5월병, 공부를 게을리 함,
약물 남용, 등교 거부, 전형적인 우울증 증상
- 성년기: 전형적인 우울 증상
- 초로기: 초조감, 불안감, 자책감, 자살에 대한 생각, 이전의 자기 성격에 집착함
- 노년기: 강한 불안과 초조감, 가면 우울증의 형태를 보이는 일이 있다. 망상, 가성 치매 | |
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| 소아·아동기의 우울증은 왜 일어나는가 |
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소아·아동기에 왜 우울증이 일어나는지에 대해서 많은 의견이 있습니다. 적어도 성인에게서 전형적으로 나타나는 침체된 기분, 의욕 감퇴, 억제 등은 눈에 띄지 않습니다. 어릴수록 자각적인 자신의 느낌을 언어로 표현할 수 없기 때문에 아동기에는 신체 증상이나 행동의 변화를 보고 우울증 여부를 추정합니다. 두통·복통·구토·틱 증상(대체로 아동에게서 보이는 증상으로 얼굴을 찡그리거나 눈을 몹시 깜박이거나 손이나 발을 순간적으로 움짓하는 행동, 신경성 인자에 의해 일어난다고 하며 성장하면 고쳐짐)·야뇨·체중 감소·식욕 부진·수면 감소 등의 신체 증상이나 성격이 비뚤어지고 반항·비행·배회·짜증 등의 문제 행동이나 학교에 대한 공포, 등교 거부, 학교에 가지 않기 위해 꾀를 부리는 등의 사회 행동으로 나타납니다.
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소아나 아동에 대한 약물 치료의 경우 부작용에 대한 섬세한 배려가 매우 중요합니다. 그러나 이 방면에 대한 연구가 실제로는 별로 이루어지지 않은 상태입니다.
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| 사춘기 우울증 |
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사춘기 중학생과 고등학생에 해당하는 세대로 우울증이 많이 시작되는 시기입니다. 우울증의 증상이 이제 성인의 증상과 비슷해집니다. 흥미 상실, 무감각, 주의 산만, 자살에 대한 생각, 자살 기도 등이 자주 나타나며 가면 우울의 증상을 보이는 일이 많습니다. | |
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주된 원인은 학교 생활에서의 문제이며, 대학 입학 후나 신학기가 시작될 때 무기력하고 나태해지는 5월병과 student apathy 상태의 학생 중에 우울증을 앓는 경우도 있습니다. 또 등교 거부나 학업 성적의 부진, 공부를 게을리 하거나 사회적인 문제 행동, 약물 남용을 하는 일도 있습니다. 그러나 이들 사춘기에 나타나는 행동이 모두 우울증과 관계가 있다고는 말할 수 없습니다..
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사춘기 환자에게서 우울 증상이 나타났을 때 주의하여 구별해야 할 것은 '정신 분열증'입니다. 정신 분열증은 초기에 우울 상태가 일어나고 언제인지 모르게 치료되었다가 다시 악화되는 등 '우울증'과 비슷한 과정을 보이기도 합니다. 증상은 우울증과 약간 다르지만 구별하기는 매우 어렵습니다. 우울증 치료를 하는 동안에 증상이 정신 분열증으로 변하는 경우가 자주 있습니다. '우울증'이라는 진단을 내릴 때는 현재 증상(우울 상태)과 함께 경과를 관찰하는 것이 중요합니다.
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| 피해 망상에 빠지기 쉬운 초로기의 우울증 |
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초로기는 45∼65세까지를 말하며, 그 사이에 처음으로 발병하는 주기성 우울증을 흔히 초로기 우울증이라고 합니다. 초로기 우울증의 증상은 불안·초조·고민이 많고, 가만히 있을 수가 없으며, 실내를 서성거리는 것 등으로 시작해서 머리를 쥐어뜯거나 신음 소리를 내며 괴로움을 표현한다거나, 충동적인 자살 기도를 하기도 합니다.
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초로기 우울증에 걸리면 피해 망상에 빠지기 쉬우며 불면이나 머리가 무거움, 두통·어깨 결림·현기증·빈뇨 등의 신체적인 호소를 많이 합니다. 일반적으로 초로기 우울증에는 유전 요인이 크게 관여하지 않는다고 알려져 있습니다.
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치료상 주의할 점은 불안·초조감이 심한 경우 삼환계 항우울제만으로는 효과가 나타나지 않는 경우가 많아 항정신병 약을 사용해야 할 경우도 생긴다는 것입니다.
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| 노망 증상과 구별해야 하는 노년기 우울증 |
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일반적으로 65세 이상의 노년기에 일어나는 각종 질병은 심리적 요인과 신체적 요인 두 가지가 동시에 연관되어 일어납니다. 바꿔 말하면 노년에 일어나는 병은 모두 심신증으로서의 특징을 갖고 있다고 할 수 있습니다.
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우울증에서도 마찬가지로 노년기 우울증은 심리적 부담이나 신체의 병이 계기가 되어 일어나는 경우가 대부분입니다. 그리고 이병이 진행되는 과정에서 심리적 부담이 가해지면 증상이 악화되거나 신체적으로 합병증이 일어나는 등 심신 양면으로 쉽게 영향을 받는 것이 특징입니다.
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증상은 초로기 우울증과 비슷하여 불안하고 안절부절못하며, 고민이 많은 등 강한 격월 우울증의 증상을 보이는 일이 자주 있습니다. 또 대인 관계에서는 모든 것으로부터 자신이 피해를 입는다는 생각을 하게 되어 분쟁을 일으키거나 그것이 망상으로 발전하기도 합니다. 이런 경우에는 입원 치료를 해야 합니다.
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또 노년기 우울증 환자에게는 일시적으로 노망 증상이 나타나는 경우가 있습니다. 우울증에 나타나는 '노망' 은 우울증이 치료되는 것과 동시에 회복되기 때문에 가성 치매라고도 합니다.
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노인 우울증에서는 치매가 우울증을 수반하는 경우가 많습니다. 반대로 노인에게 치매 증상이 나타난 경우 이것이 우울증에 의한 것인가 아닌가를 구별하는 일이 매우 중요합니다.
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노망 증상, 즉 치매는 뇌의 활동이 이전보다도 저하된 상태를 말하며 구체적인 증상으로는 기억력의 저하를 들 수 있습니다. 물건을 자주 잃어버린다거나, 종종 가스 밸브를 잠그지 않고, 통화 내용을 잊어버린다거나, 약속을 잊는 일 등이 자주 일어나게 됩니다. 심해지면 식사를 한 것도 잊어버려 다시 달라고 하기도 합니다. 또 옛날 일은 기억이 나는데 최근의 일은 생각이 나지 않기도 합니다.
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이러한 치매가 오면 장소나 시간, 사람에 관련된 모든 일을 잊어버리거나 계산을 할 수 없으며, 사물에 대한 이해와 판단력이 떨어져 청소·세탁·취사 등의 일상 생활을 할 수 없게 됩니다. 또한 정서가 불안정해지고 인품도 변하게 됩니다.
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마지막으로 노인 우울증에서는 건강에 대한 걱정과 호소가 주된 증상인 경우도 있습니다. 즉, 신경성으로 보이는 우울증입니다. 또 '가면 우울증'의 형태를 보이기도 합니다. '머리가 무겁다, 귀가 울린다, 식욕이 없다, 어깨가 걸린다, 쉽게 피로하다, 팔다리가 저리다'는 등의 증상 때문에 내과를 비롯한 여러 병원에서 진찰을 받아도 아무런 이상이 없는 경우인데, 그 배경에는 우울 상태가 잠재해 있습니다. 우울증을 치료하자 이러한 신체적 고통에 대한 호소도 사라진 예를 자주 접하게 됩니다.
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노인 우울증에서도 다른 연령층의 우울증 환자와 마찬가지로 약물 요법이 중요하지만, 일반적으로 약물에 의한 부작용이 나타나기 쉽다는 점도 주의해야 합니다. 이런 경우에는 제2세대 항우울제라 불리는 , 비교적 부작용이 적은 항우울제가 효과적입니다. 약물 요법 외에 환경의 변화나 레크리에이션, 작업 요법 등을 통해 새로운 삶의 기쁨과 창조의 기쁨 등을 느끼게 하는 정신 요법도 매우 중요합니다.
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| 정신적 원인으로 인한 반응성(反應性) 우울증 |
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뇌 질환이나 신체 질병의 합병증 혹은 신체적 원인으로 우울증이 발병할 수 있다는 것은 이미 설명한 바 있지만, 그와 대조적으로 심리적 부담이 우울증을 일으키는 일도 있으며, 이것을 '반응성 우울증'이라고 합니다
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가까운 사람의 갑작스러운 죽음 등의 상실 체험이나 재해 등으로 인한 충격이 그 예입니다. 감정을 억제함으로써 무반응적인 상태가 되거나, 그와 반대로 큰 소리로 울거나 소리지르거나 흐트러진 태도를 보이고 공포 반응이 되풀이해 나타나면서 점차 우울 상태에 빠집니다. 보통은 6개월 이내에 원래의 심리 상태로 되돌아가지만, 더 오랜 기간 계속되는 경우도 있습니다.
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반응성 우울증의 증상은 내인성(內因性) 우울증과 비슷하지만, 침착하지 못하고, 사소한 자극에도 크게 흐트러지는 자극 반응이 일어나며, 입이 마르거나 가슴이 뛰기도 하고, 진땀을 흘리거나 혹은 설사나 변비가 되는 등의 자율 신경 증상이 강하게 나타나는 것이 특징입니다.
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치료 방법은 우울증에 대한 일반적 치료와 같지만, 정신 요법이 특히 중요합니다. 동시에 주위 사람들이 그 사람의 괴로움을 함께 나누고 따뜻하게 이해하는 태도가 무엇보다도 필요합니다.
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| 가면 우울증 |
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가면 우울증이란 신체적인 증상만이 나타나기 때문에 언뜻 보기에는 신체적 질병이 있는 것처럼 보이는 우울증을 말합니다. 가면 우울증은 신체적 증상에만 사로잡혀서 침체된 기분, 즉 우울 자체를 깨닫지 못하는 경우라고 할 수 있습니다. 경과를 묻는 과정에서 우울증 형태를 보이는 예도 많습니다. 요컨대 가면 우울증은 증상이 비교적 가벼운 우울증입니다. 또한 내과나 그 밖의 진료과에서 여러 가지 다른 병명으로 진단받기도 쉽습니다.
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| 노년기 우울증의 개요 |
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| 노년기 우울증 |
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갈수록 고령화 사회가 되어 가고 있습니다. 통계를 보더라도 매년 노년 인구가 꾸준히 늘고 있습니다. 이것을 반영이나 한 듯 외래에서 진찰을 받는 환자의 고령화도 급격히 늘고 있습니다. 우울증 환자에 있어서도 예외는 아닙니다. 노년기 우울증이 늘고 있습니다. | |
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그래서 특히 노년기 우울증에 대해 상세하게 설명하고자 합니다. 자신이 우울증은 아닌가 하고 의심이 가는 노인이나 가족은 노년기 우울증에 대한 깊은 이해가 필요합니다. | |
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노년기에 많은 우울증 |
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노년기에는 왜 우울증이 걸리기 쉬운가 |
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노년기 우울 증상의 특징 |
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노년기 우울증에 필요한 임상검사 |
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노년기 우울증 치료의 어려움 |
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| 노년기에 많은 우울증 |
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노년기(65세 이상)인 사람 가운데서 우울증이 어느 정도 나타나는지 상세한 연구 보고는 없습니다. 그러나 WHO의 연구에 의하면 일반 인구당 3%의 사람이 우울증을 앓고 있는 것으로 추정되며, 이것을 노년 인구에 한정하여 보면 5∼10%의 노인에게서 우울증이 나타난다고 봅니다. 우울증은 노인에게 있어 드물지 않은, 일상적인 병이라고 말할 수 있습니다. | |
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노인 우울증은 기분이 가라앉음, 절망감·우울감 등 마음의 고통뿐만 아니라 두통·복통이나 위장 장애 등의 신체적 증상으로 나타나는 경우가 많습니다. 결국 다양한 증상으로 나타나기 때문에 우울증을 진단하지 못하고 지나치기 쉬우며, 따라서 빈도가 낮게 나타납니다. 하지만 실제로는 그보다 높은 빈도를 보이는 것으로 이해해야 할 것입니다. | |
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| 노년기에는 왜 우울증에 걸리기 쉬운가 |
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| 뇌의 노화 |
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노년기 우울증의 첫 번째 원인으로는 뇌의 노화를 들 수 있습니다. 노화가 진행됨에 따라 뇌 자체도 노화하여 실제로 뇌에 포함된 화학 물질(신경 전달 물질) 일부에 양적 변화가 나타나는 것이 확인되고 있습니다. 증가하는 물질이 있으면 감소하는 물질도 있으며 그 가운데 부조화가 나타납니다. | |
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따라서 그러한 과정의 결과로서 우울증이 발생한다는 추측이 가능해집니다. 한편 뇌 이외의 장기, 예를 들면 부신피질·갑상선·하수체 등에서 분비되는 호르몬도 연령과 함께 변화하여 우울 상태를 일으키기 쉽다고 하는 연구 결과가 많이 보고되고 있습니다. | |
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| 심리적 원인 |
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두 번째로는 심리적 원인으로, 노년이 되면 노화에 따라 성격이 변하고, 그 때문에 스트레스에 대응하는 힘이 약해져 우울증이 일어나기 쉽다고 생각해도 좋을 것입니다. 노화에 따라 일어나기 쉬운 성격 변화를 정리하면 다음과 같습니다. | |
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(1)자기 중심성
(2)쉽게 의심한다
(3)주제넘게 나서게 된다
(4)보수적이 된다
(5)신체를 걱정한다(심기적)
(6)푸념한다
(7)감동하지 않게 된다
(8)감정의 유동성·탄력성이 줄어든다 | |
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인격의 노화는 사소한 걱정에 대해서도 탄력 있는 대응을 어렵게 하며, 심리적 스트레스 때문에 쉽게 우울증에 걸리게 됩니다. 젊었을 때처럼의 스트레스 해소도 할 수 없게 됩니다. | |
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| 사회적원인 |
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세 번째 원인은 사회적 원인입니다. 노화 과정에서는 유형·무형의 상실을 체험합니다. 신체 기능이나 체력의 저하뿐 아니라 가족이 죽거나 친구를 잃고 지위(퇴직)나 경제적 안정을 잃게 됩니다. 상실은 누구라도 경험하는 피하기 어려운 것이지만 노인의 경우에는 상실감이 복합적으로 겹쳐서 타격이 크며, 아무리 해도 대처할 수 없으면 우울증을 일으키게 되는 것입니다. | |
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퇴직에 따라 일어나는 스트레스 때문에 우울증이 발병한 예나 신체의 병 또는 수술이 직접 우울증을 일으킨 증례는 너무 많아서 셀 수도 없을 정도입니다. | |
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| 노년기 우울 증상의 특징 |
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노년기 우울증은 본인조차 자신이 우울증에 걸렸다는 사실을 자각할 수 없을 뿐만 아니라 가족이나 친구 등 주위의 사람들도 '기운이 없는 것은 나이 탓이다, 노화가 진행된 것이다, 최근 많이 늙었다'고 이해하여 방치되는 일이 많으며, '우울하다, 기분이 가라앉는다'는 등의 자기 감정을 직접적으로 호소하는 일이 오히려 적습니다. | |
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노년기 우울증은 '자신의 과거는 잘못되었다'든가 '주위 사람들에게 죄를 지었다'는 등의 우울증적 망상을 쉽게 갖는 중증에서부터 경미한 사항까지 여러 가지 특징이 있으며, 주로 다음과 같은 것들이 지적되고 있습니다. | |
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(1)가벼운 증상으로 우울증인 것을 못 보고 빠뜨리는 증례가 많다. (2)우울증답지 않은 병상(비정형 우울)을 나타내는 일이 많다.
(3)우울증이 지체되거나 재발하기 쉽다.
(4)합병증을 보이는 예가 많다.
(5)환경이나 심적인 영향을 받기 쉽다.
(6)치료약의 부작용이 일어나기 쉽다. | |
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노년기 우울증을 발견하고 치료하는 것은 쉽지 않습니다. 또 노인의 우울증에서도 억제형 우울감을 느끼는 것은 똑같은데, 본인은 그런 기분을 '우울'이라는 말로 표현하지 않고 '어쩐지 컨디션이 나쁘다, 살아 있어도 소용이 없다, 자신은 외톨이다, 자신은 쓸모 없는 인간이다, 허무하다, 나는 쓰레기 같은 인간이다' 등으로 표현합니다. 평소에는 그런 말을 한 적이 없는 사람이 갑자기 그렇게 말하기 시작하거나 사실과 다르게 말할 경우에는 의심해야 합니다. | |
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우울증이 되면 건강이나 금전 문제, 가족, 자신의 일 등 모든 것에 대해 쓸데없는 걱정이 커지는 일도 자주 볼 수 있습니다. | |
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| 신체 증상이 강한 가면 우울증 |
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노년기 우울증에는 신체 여러 부분의 통증을 호소하는 일이 많습니다. 예를 들면 복통·두통·흉부통·관절통 등 아주 다양합니다. | |
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통증을 만성적으로 호소하는 환자라면 일단 연령을 불문하고 우울증 여부를 생각해 보는 것은 정신과 의사의 상식입니다. 특히 식욕 부진·체중 감소·수면 장애·변비·만성적인 피로 등은 성인의 경우와 마찬가지로 빈발하는 증상입니다. 특히 불면을 호소하는 경우에는 빈틈없이 대응할 필요가 있습니다. 전에도 기술하였지만 불면의 괴로움이 자살의 계기가 되는 일이 많습니다. | |
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억제형 우울감이 각종 신체 증상에 가려져서 가면 우울증에 해당하는 증례는 노년기 우울증에서는 드물지 않습니다. | |
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| 망상이 현저한 망상성 우울증 |
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우울증 환자가 망상을 품게 되는 경우 망상의 내용은 심기 망상(자신이 중대한 병에 걸렸다고 하는 망상)·죄책 망상(관계자에 대해 큰 죄를 저질렀다고 하는 망상)·빈곤 망상(자신의 소재나 지위 등이 없어져 버렸다고 하는 망상)이 많은데, 이들은 억울적인 심리 상태에서 비롯된다는 점이 잘 이해되는 내용입니다. 이들을 우울증성 망상이라고 합니다. | |
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그 밖에 타인이 자신에 대해 욕을 하고 있다고 하는 관계 망상, 자신이 경찰이나 타인에 의해 감시당하고 있다고 하는 피해 망상등이 일어나는 경우도 있습니다. 이러한 경우에는 항우울제보다 항정신병 약의 투여가 유효한 경우가 많습니다. | |
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| 치매와 유사한 가성 치매를 주 증상으로 하는 타입 |
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우울증 때문에 사고가 진행되지 않고, 주의 집중이 곤란하여 기억력 장애가 일어나는 일이 있습니다. 즉 멍청한 상태입니다. 그러나 우울증이 개선과 함께 노망은 개선되기 때문에 이것을 우울증성 가성 치매라 합니다. | |
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우울증으로 인한 치매가 어떻게 일어나는지 상세하게 밝혀지지는 않았지만, 억울 상태나 치매 상태도 뇌 안에서 일어나는 생화학적인 이상에 기인하며 우울증에 의한 억제 증상으로 인해 학습할 수 없다고 하는 견해, 항우울제에 의한 영향 등을 생각할 수 있습니다. 또 노인성 치매(알츠하미머병)의 초기 증상이 우울증 상태인 사례도 있습니다. 초기에 우울증으로 진단하여 치료하고 있었으나, 점차 치매로 진행된 노인성 치매의 예도 경험합니다. | |
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| 의식 장애가 나타나는 노년기 우울증 |
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노년기 우울증을 치료하는 동안 가벼운 의식 혼란·행동 불안·흥분불면 등이 일어나는 경우가 있습니다. 이러한 의식 장애가 일어나면 환자는 주위의 정황을 정확하게 이해할 수 없고 자극에 대한 반응도 늦어서 멍한 상태가 되거나 반대로 흥분하게 됩니다. 또 주위에 충분히 주의를 기울일 수 없고 , 시간이나 장소, 주변의 사람을 인지할 수 없으며, 후에 그 당시의 일을 기억하지 못합니다. | |
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또한 일시적으로 환각이 보이는 일도 있습니다. 이것을 섬망 상태라고 하는데, 의식이 장애를 받은 상태입니다. 뇌동맥 경화를 위시하여 만성적으로 뇌에 질환이 있는 경우나 각종 약제 복용시, 전신 상태가 나쁠 때 일어나기 쉽고 야간에 때때로 나타납니다. | |
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보통은 수일 만에 치료되며, 수분·영양 비타민(B복합체) 등을 공급합니다. 경우에 따라서는 항정신병 약(예를 들면 할로페리돌등)의 주사가 효과가 있습니다. 이처럼 노년기 우울증은 우울증답지 않은 증상이 나타나기 쉽습니다. 이것을 비정형 우울이라고 하며, 이 경우는 진단이 곤란하기 때문에 경험이 풍부한 정신과 의사의 역할이 중요합니다. | |
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| 노년기 우울증 환자의 신체 증상의 특징 |
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노년기 우울증에 나타나는 신체 증상의 특징은 일반 우울증과 큰 차이는 없으나, 특히 나타나기 쉬운 증상이 있습니다. 우선 식욕 부진·체중 감소가 자주 나타나고, 이 때문에 건강 상태가 악화되어 앞에서 기술한 것처럼 의식 장애의 원인이 되기도 합니다. | |
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또 변비나 배뇨 장애·빈맥등 요로계 장애가 일어나기 쉽고, 현기증·마비·가슴 답답함 등이 자주 나타납니다. 수면 장애도 자주 나타나는 증상이지만, 고령자에게 특히 빈도가 높은 것은 아닙니다. | |
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| 노년기 우울증에 필요한 임상 검사 |
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노년기 우울증의 진단과 치료에서 가장 중요하게 생각하고 있는 것은 신체 상태의 관찰입니다. | |
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노년기 우울증은 특히 내과적 질환과의 연관이 강하기 때문에 내과적 질환이 있는지 여부를 확인하게 마련입니다. 그 때문에 적어도 다음과 같은 검사는 필수적입니다. | |
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- 일반 혈액 검사
- 소변 검사
- 간· 신장의 기능 검사
- 갑상선 기능 검사
- 혈청 전해질 농도 검사
- 매독 검사 | |
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그 밖에 흉부 X선 검사·심전도·뇌파·뇌 CT·MRI검사 등을 합니다. | |
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| 노년기 우울증 치료의 어려움 |
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노년기 우울증 치료의 기본은 다음 장에서도 기술하는 전반적인 우울증에 대한 치료와 다른 점은 없습니다. 그러나 정신 요법적인 접근의 중요성이 높다는 점, 약물 요법의 어려움을 들 수 있습니다. | |
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| 정신요법 |
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노인에게는 풍부한 인생 경험이 있습니다. 또 그 사람 나름의 장점도 있고 단점도 있습니다. 인생을 돌이켜보고 그때까지 잊고 있었던 장점을 새삼스럽게 인식할 수 있으면 다행입니다. 심리적인 고통을 지닌 노인으로서 다른 사람과 이야기를 하는 것은 커다란 의미가 있습니다. 노년 환자에 대해 이야기를 잘 들어주는 태도로 접촉하면 정신 요법은 그것으로 반은 성공했다고 말할 수 있습니다. | |
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약물 요법에 대해서도 일반적인 성인의 경우와 기본적으로 다른 점은 없습니다. 그러나 주의를 요하는 것은 노인에 대한 약의 투여량 결정의 어려움입니다. | |
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노인은 신체의 노쇠에 개인차가 있습니다. 그래서 일반적으로는 성인의 2분의 1정도의 투여량으로 시작하지만, 이것은 어디까지나 어림짐작에 지나지 않습니다. 작용과 부작용 어느 것에 대해서도 주의 깊게 관찰할 필요가 있습니다. | |
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우울증의 원인
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▶ 우울증은 한 가지 원인으로 발생되지는 않습니다.
현재 연구자들은 유전학적, 생물학적, 심리학적 영향력과 삶의 스트레스가 결합된 결과라고 믿습니다. 뇌의 생화학적 체계에서의 문제는 우울증의 중요한 요소입니다.
대인관계의 문제, 경제적 어려움, 사랑하는 사람의 상실과 같은 어려운 삶의 사건들이 우울증에 기여하는 것으로 보입니다. 때때로 우울증은 일반 의료적 질병과 관련이 있습니다. 지나친 알콜 또는 약물의 남용 또한 우울증을 가져옵니다. 비관적인 사고, 낮은 자존감, 삶의 사건에 대한 통제감의 상실과 같은 특정한 성격적 경향이 우울증의 발생과 연관되어 있습니다. 그러나 주요우울장애는 개인적인 허약함 또는 의지력 부족에 의해 야기되는 것은 아닙니다. 우울증의 원인을 구체적으로 살펴보면 아래와 같습니다.
▶ 유전적 요인
유전적인 생물학적 취약성을 나타내는 우울증의 가족력이 있을 때 우울증이 발생할 위험이 있습니다. 이 경우 양극성 장애에서 다소 높습니다. 그러나 가족력이 있는 모든 사람들이 질병으로 발전하는 것은 아닙니다. 게다가 우울증은 가족력이 전혀 없는 사람들에게서도 발생할 수 있습니다. 이러한 사실은 생화학적 요인, 환경적 스트레스, 다른 심리사회적 요소들이 우울증의 발생과 관련있다는 사실을 알려줍니다.
▶ 생화학적 요인
뇌의 생화학적 조성이 우울증의 중요한 요소라는 증거들이 있습니다. 예를 들어, 주요우울증을 가진 사람은 전형적으로 신경전달물질로 불리는 뇌의 특정 화학물질의 불균형을 나타냅니다. 또한 우울증을 가진 사람들은 생화학적으로 영향받는 수면 패턴에서 다른 사람과 확연한 차이를 보입니다. 우울증은 특정 약물에 의해 심화되거나 완화될 수 있으며, 일부 호르몬은 기분변화와 관련되어 있습니다. 그러나 이러한 우울증의 “생화학적 불균형”이 유전적 원인에 기원하는지, 또는 스트레스나 외상, 신체적인 질병, 다른 환경적 상태의 부차적인 결과인지에 관해서는 아직 알려지지 않았습니다.
▶ 환경적 요인과 다른 스트레스
중요한 상실, 관계의 어려움, 경제적 어려움, 삶에서의 중요한 변화는 우울증의 기여요인으로서 중요한 것들입니다. 때때로 우울증의 발생은 급성적이거나 만성적인 신체적 질병과 관련있습니다. 게다가 우울증을 가진 사람들 세 명 중 한 명에서 물질남용장애가 나타나기도 합니다.
▶ 다른 심리적 사회적 요인
특정 성격-비관적 사고, 낮은 자존감, 삶의 사건들에 대한 통제력의 상실감, 과장되게 걱정하는 경향 등-을 지닌 사람들이 우울증을 경험하기 쉽습니다. 이러한 속성들은 스트레스 사건의 효과를 강화하거나 이에 잘 대처하는 것을 방해합니다. 자녀양육이나 성역할기대는 이러한 성향의 발전에 기여합니다.
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우울증의 증상
| 우울증의 정신증상 |
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| 극도로 억제된 우울 |
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우울 증상은 극도로 억제된 우울, 즉 억울(抑鬱) 상태의 증상으로 나타납니다.
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이 상태는 기분의 가라앉음, 침울함에서 출발합니다. 이러한 기분은 다양한 형태로 표현되는데 일반적으로 어두움, 개운하지 않음, 기가 죽고, 슬프고, 희망 없음, 자신이 하찮은 존재로 느껴지는 등을 말합니다.
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그러나 이러한 느낌을 모두 '우울'이라고 단정지어 말할 수는 없습니다. 이것은 환자의 사회적·문화적 배경에 따라 정도가 다르기 때문입니다.
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이런 침울한 기분은, 정도가 가벼운 경우는 혼자서 괴로워하기 때문에 타인이 알아차리지 못하는 때가 많지만 침울함이 점차 심화되면 그만큼 불안감에 휩싸여 가까운 사람에게 호소하게 됩니다. | | |
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그리고 정도가 심각해지면 말로 하지 않아도 표정이나 자세, 목소리, 사소한 일에 눈물을 흘리는 등의 태도로 표현됩니다. | |
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억울 사고 |
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이런 기분에 빠지면 누구라고 비슷한 생각 속에서 번민하게 되는데, 이를 '억울 사고'라고 합니다.
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우선 '나는 하찮다. 나는 틀렸다. 모든 일이 잘 안 되는 것은 모두 내 탓이다' 라는 표현으로 자신을 나무라는 것을 들 수 있습니다. 이것을 '자책 염려(自責念慮)' 라고 하는데, 점차 발전하게 되면 자신이 커다란 잘못을 범했으며, 그래서 모든 사람에게 사죄해야 한다는 생각마저 갖게 됩니다. 실제로는 자신에게 아무런 잘못이 없는데도 스스로에게 책임을 지워 자신을 괴롭히는 것입니다.
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이 밖에 자신이 앞으로 살아가는 데 필요한 돈과 재산이 모두 없어져 버렸다고 주장하는 '빈곤 염려(貧困念慮)'나 불치병, 이를테면 암에 걸려서 어떤 치료를 받아도 소용이 없다고 믿어 버리는 '심기 염려(心氣念慮)' 같은 증상들도 가끔 망상 안에서 확신으로 자리잡기도 합니다. 이러한 생각과 망상을 억울 사고, 억울 망상이라고 부릅니다.
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| 행동의 변화 |
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우울증의 중요한 또 다른 증상으로 '억제 증상(抑制症狀)'이 있습니다. 이것은 마치 기름이 다 떨어진 톱니바퀴가 삐걱거리며 잘 돌지 않거나 아예 회전을 못하는 상태에 비유할 수 있습니다.
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억제 증상에 빠지면 정신적으로는 '책을 읽어도 머리에 들어오지 않는다. 곧 잊는다. 바보가 되었다' 는 등의 생각에 빠져 좀처럼 정상적인 사고 활동을 할 수 없게 됩니다. 그리고 자주 귀찮아지고 아무것도 하고 싶지 않다든가, 일을 끈기 있게 할 수 없다거나, 사람을 만나고 싶지 않다든가, 간단한 일조차도 결단을 내릴 수 없는 등의 증상으로 고생하게 됩니다. 우울증에 걸렸을 때 가장 힘든 일 가운데 하나는 자신이 꼭 결단을 내려야만 하는 일에 직면했을 때라는 이야기를 자주 듣습니다. 그 점에서 우울증은 모든 일에 결정을 내리지 못하는 '양자 택일의 고통'이라고 말할 수도 있습니다.
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또한 말이 잘 생각나지 않아서 다른 사람과의 대화가 평소와 같이 자연스럽게 되지 않고 취미나 오락에 대해서도 흥미를 잃게 됩니다. 대화가 띄엄띄엄 중단되기 때문에 점차 말수가 적어지고, 그것이 심화되면 아무 말도 할 수 없는 지경에 이르기도 합니다. 그러다가 급기야는 입을 다물고 한마디도 하지 않는 상태에까지 이릅니다.
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한편 우울증에 걸리면 '초조'해서 가만히 있을 수 없다는 호소를 많이 듣습니다. 이유도 없이 초조해지고 화가 나며, 이 증세가 심해지면 가만히 있을 수 없어서 손이나 머리를 만지작거린다거나 혹은 손을 비틀고, 손톱을 물어뜯는다거나 머리카락을 잡아당기며, 입술을 깨물거나, 가만히 앉아 있을 수 없어서 방안을 서성거리는 등의 증상을 보입니다[격월 증상(檄越症狀)].
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긴장감이 고조되면 사소한 일조차도 이것저것 걱정이 되는 소위 기우(杞憂)가 커집니다. 그리고 장래에 대한 불안감이 커지고 자신감을 잃게 되면서 앞으로 살아갈 자신이 없다거나, 지금껏 자신이 해 왔던 일이나 그 밖의 것들에 대한 자부심이 없어지고, 자기는 살아도 아무 쓸모가 없다고 스스로를 나무라기도 합니다. 이것이 심해지면 자살하고 싶다는 생각에 빠지게됩니다.
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| 자살 염려 |
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우울증이 계속되면 살아 있다는 것 자체가 고통스러워집니다. 그래서 하루 빨리 이 세상에서 사라지고 싶다는 기분에 빠지면서 죽음을 생각하게 됩니다. | |
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필자의 경험으로 볼 때 우울증 환자의 90% 이상이 죽을 수 있다면 죽고 싶다는 생각을 하고 있습니다. 또 병이 오래 지속되면, 자신이 죄가 많아서 여러 사람에게 피해를 주고 있으며, 그래서 죽음으로 사죄하고 싶다는 생각을 하기도 합니다. 이처럼 죽음을 바라는 상태에 빠지면 그 어느 때보다도 주변 사람들의 도움이 절실히 필요합니다.
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이상과 같은 우울 증상은 하루 중 상태가 심해지기도 하고 약해지기도 하는 등 기복을 보이는 일이 자주 있습니다. 대개 아침에 눈을 떠서 정신을 차릴 때쯤에 가장 상태가 좋지 않으며, 오후가 되면 안개가 사라지는 것처럼 다시 좋아지게 됩니다. 아침에 눈을 뜨면 '또 긴 하루가 시작된다'는 느낌이 들거나 '졸립지는 않은데 풀이 죽고, 기력이 없으며, 몸이 나른하다'고 하는 환자도 많이 있습니다.
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이처럼 하루 중에 증상의 변화가 나타나는 것을 일내 (日內) 변동이라고 합니다. 어떤 환자는 오히려 저녁에 증세가 나빠진다고 호소하기도 하지만, 이런 경우는 전체 우울증 환자 중 10% 정도에 해당할 뿐입니다. | |
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| 우울증의 신체 증상 |
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이처럼 증상의 대부분은 자율 신경 증상이며 앞서 말한 '억제형 우울감' 등의 정신적 증상이 겉으로 드러나지 않고 잠복해 있는 것이 소위 '가면 우울증'입니다.
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우울증 환자가 보이는 신체 증상은 크게 다음의 6종류로 나눌 수 있습니다. 즉, (1)수면 장애, (2)소화기 장애, (3)자율 신경 이상, (4)의욕 상실 및 동통(疼痛: 신경의 자극으로 몸이 쑤시고 아픈 증상), (5)체중 감소, (6)성욕 저하 등입니다. 따라서 신체 증상을 호소하지 않는 우울증 환자는 없다고 해도 과언이 아닙니다.
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| 수면 장애 |
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우울증에서 나타나는 수면장애는 불면이 가장 많은데, 특히 잠이 들었다가 새벽에 깨서 다시 잠들 수 없는 형태가 많습니다.
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잠이 오지 않는 것이 얼마나 고통스러운 일인지 경험해 보지 못한 사람은 이해할 수 없다고 합니다. 우울증으로 인한 불면은 아무리 수면제를 오래 복용해도 별로 좋아지지 않습니다.
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그보다는 우울증 치료에 쓰이는 항우울제(예를 들면 아미트립틸린, 트라조돈)를 잠자리에 들기 전에 수면제와 함께 복용하는 것이 가장 좋은 치료라고 생각합니다.
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이 처방은 많은 불면증 환자로부터 좋은 평가를 받고 있습니다. 수면 전에 항우울제의 복용만으로 쉽게 잠들 수 없는 경우에는 항우울제와 수면제를 병용합니다.
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불면증이 호전되면 수면제의 양을 점차 줄이다가 중지하고 항우울제만을 사용하면 좋을 것입니다.
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| 소화기 장애 |
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우울증에 따른 첫 번째 소화기 장애는 식욕 감퇴입니다. 우울 증상이 호전되면 각종 소화기 장애도 점차 나아집니다.
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| 체중 감소 |
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식욕 감퇴와 함께 현저한 체중 감소로 우울증을 발견하는 경우도 많습니다. 예를 들어 '최근 수척해졌다. 체중이 5∼10kg이나 줄었다. 내과에서 검사를 받아도 아무런 이상이 없다' 는 등의 증상을 통해 우울증이 아닌가 처음으로 의심하게 되는 것입니다.
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| 자율 신경 증상 |
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자주 나타나는 자율 신경 증상으로는 천식·과호흡·호흡 곤란, 흉부 압박감 등을 들 수 있습니다. 이런 신경 이상으로 인해 '답답하고 가슴이 막히는 듯한 느낌이 갑자기 일어난다'고 호소하는 사람이 많습니다.
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소화기계의 자율 신경 증상으로는 입이 마르고, 소화 불량·트림·설사 또는 변비가 있습니다. 그리고 순환기계의 자율 신경 증상으로는 심계 항진(심장의 고동이 높아지는 증상)이 있습니다. 머리가 무겁거나 두통·현기증·발작 등이 그에 속하지요. 또, 비뇨기계의 자율 신경 증상으로는 빈뇨(頻尿)를 들 수 있으며, 그 외에는 이명증(耳鳴症)등이 있습니다.
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| 의욕 상실과 동통 |
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우울증에 수반되는 항상 피곤하다는 느낌, 쉽게 피로해짐, 무력감, 활동을 시작하기가 어렵다는 점 등은 앞에서 설명한 바 있는 '억제 증상'을 일으킵니다.
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'억제 증상'은 시작이 잘못되어 일어나는 경우가 많다고 합니다. 첫 단추를 잘못 끼우면 계속 잘못 끼우게 되는 것처럼 일의 시작이 잘못되면 계속해서 피곤을 느끼게 됩니다. 이 피로감에 대한 유일한 치료 방법은 우울증 치료를 계속하는 것이며, 이는 매우 중요합니다. 각종 흥분제나 비타민제를 투여하고 호르몬 치료를 하는 것은 전혀 효과가 없습니다.
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또한 우울증으로 인한 신체 각 부위의 통증을 호소하는 환자가 많습니다. 각종 질환에 걸렸을 때 일어나기 쉬운 동통은 본래 자각적인 호소일 뿐 실제로 통증이 일어난다는 증거는 거의 없습니다. 그 때문에 통증을 호소하는 환자의 고통을 주위 사람들이 쉽게 이해하기 어려운 것입니다. 특히나 우울증의 신체 증상으로 호소하는 동통 또한 중요하게 여기지 않는 경우가 많습니다.
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| 성욕 저하 |
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우울증 환자에게 성욕의 저하는 매우 일반적인 증상이지만, 고령자나 성적 활동이 적은 미혼자의 경우에는 그 판단이 어렵습니다. 분명히 우울증으로 인한 성욕 감퇴를 판명하기 위해서이지만, 이와 같은 증세의 문진(問診)을 위해서는 환자와의 신뢰 관계(rapport)가 이루어져야 한다는 점이 중요합니다.
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여성의 경우 성욕 감퇴는 불감증이나 성교에 대한 혐오감으로 나타납니다. 또 중증 우울증인 경우에는 월경 이상이나 무월경이 일어나는 일도 있는데, 이러한 증상은 비교적 드물다는 지적이 있습니다
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물론 성욕 저하에 대한 치료 역시 우울증에 대한 근본적인 치료가 우선되어야 합니다. 이렇게 다양한 신체 증상, 특히 자율 신경 증상은 우울증의 경우 여러 종류가 동시에 나타나는 때가 대단히 많습니다.
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우울증의 치료
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1. 진단
2. 치료세팅
3. 치료계획(급성기 단계)
4. 치료계획(지속기 단계)
5. 치료계획(유지기 단계)
▣ 진단
우울증 치료의 첫 번째 단계는 진단을 위한 평가입니다. 경도에서 중등도의 우울증은 일반의사에 의해 진단될 수 있고 치료될 수 있습니다. 그러나 심각한 우울증 환자-다른 정신과적 장애의 유무와 상관없이-와 치료에 적절하게 반응하지 않는 환자들은 정신과의사에 의해 평가되고 치료되어져야 합니다. 진단적 평가는 아래의 내용을 포함합니다.
▶ 우울증의 신호와 증상의 검토
▶ 신경학적 검사(다른 뇌의 장애가 없음을 확인하기 위한 신경학적 기능과 반응, 균형을 조사) 포함한 신체적 평가, 실험적 평가
▶ 현재의 모든 치료와 과거 치료에 대한 반응을 포함하는 전체적인 의료적 정신과적 병력
신체적인 평가와 실험적 평가는 우울증에서 발견되는 증상과 비슷한 증상을 가지는 다른 질병(갑상선 질환, 빈혈, 최근 바이러스성 감염 등)의 가능성을 제외시킬 수 있습니다. 때때로 EEG나 뇌 사진이 뇌의 구조와 작동에 대해 정보를 줄 수 있을 것입니다.
다른 가족 구성원 속에서 특히 우울증과 같은 정신과적 장애의 발생에 관한 정보는 어떤 치료적 방법을 선택할지 돕습니다. 이러한 정보는 환자의 즉각적인 병의 향후 경과를 제시합니다. 예를 들어 만약 반복적인 우울증의 가족력이 있다면, 환자의 우울증이 재발할 가능성이 보다 높을 것입니다. 또 다른 예: 양극성 장애의 가족력은 항우울제의 사용에 있어서 주의가 필요함을 나타냅니다. 우울증을 가진 일부 환자들은 항우울제에 의해 촉발될 수 있는 잠재된 양극성 장애를 가지고 있습니다.
▣ 치료 세팅
대다수의 우울증 환자들은 의사의 개인사무실이나 외래환자 진료소에서 외래환자로써 치료받게 됩니다. 그러나 몇몇의 경우 환자는 단기간의 입원이 요구되기도 합니다.
다음과 같은 우울증 삽화가 있을 때, 입원을 통해 환자를 보호하고 신중한 의료적 모니터링을 할 필요가 있습니다.
▶ 특히 심각하고, 현저한 체중감소나 초조를 동반하는 경우
▶ 자해나 타해의 의도를 가지고 있을 때 또는
▶ 너무 무기력해서 환자가 자기관리(self care)를 할 수 없고, 의사의 지시를 따를 수 없으며, 의사에게 감정을 기술할 수 없을 때
입원이 최선의 경우일 때는
▶ 지지적인 관계가 부족한 환자이거나 건설적인 활동을 할 수 없는 경우
▶ 알콜이나 불법적인 약물을 이용하는 것과 같이 위험한 활동에 참여하는 환자
입원기간동안, 주의깊은 평가가 이뤄지며, 환자는 불법약물이나 알콜로부터 해독될 수 있고, 보호되어지며, 집중적인 치료가 시작될 수 있습니다.
▣ 치료 계획
우울증에 대한 치료계획은 세 가지 분명한 단계로 구성됩니다.
▶ 단계 1. 급성기 치료, 우울증의 즉각적인 증상의 완화
▶ 단계 2. 지속기 치료, 초기치료로 회복된 정도를 유지하고 재발로부터 환자를 보호
▶ 단계 3. 유지기 치료, 향후 우울증 삽화로부터 예방적 보호
- 치료 단계와 목표 -
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단계 |
기간 |
치료목표 |
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급속기 |
6-8주 |
증상완화(관해-병전의 기능과 증상수준으로의 회복) |
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지속기 |
16-20주 |
재발 방지(중요한 우울증상의 재 출현을 방지) |
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유지기 |
다양함 |
예방적 보호(다른 주요 우울삽화로부터의 보호) |
▣ 치료 계획(급성기 단계)
급성기 단계에서는 몇 가지 다른 접근들이 우울증 치료에 효과적인데, 일반적으로 두가지 범주로 나누어 집니다
▶ 신체적 치료(항우울제 치료, 전기충격요법, 빛 치료)
▶ 다양한 정신치료
- 치료방법을 선택하는데 있어, 임상가들이 고려해야 할 점이 있습니다.
▶ 병의 심각도와 단계
▶ 증상의 양상
▶ 병의 도전에 환자가 얼마나 잘 대처하는가, 특히 환자가 자살의 취약성의 어떤 신호를 보여주는가
▶ 치료에 대한 환자의 선호
▶ 다른 치료방법의 비용
▶ 특정 정신치료에 있어 적절한 훈련과 전문성을 가진 임상가의 이용가능성
▣ 치료 계획(지속기 단계)
앞에서 언급된 치료적 접근들의 다양한 병합은 대다수 주요우울증 환자의 즉각적인 증상을 완화시키는데 아주 효과적입니다. 그러나 주의할 점이 있습니다.
급성 증상의 빠른 경감 후에 우울증 치료를 중단하는 것은 재발을 가져올 수 있습니다. 재발의 위험성은 증상이 사라지고 난 후 또는 첫 2달동안 가장 높습니다.
일반적으로 첫 번째 우울증 삽화를 경험한 후 항우울제 치료에 잘 반응하는 환자는 적어도 4~5개월동안의 동일한 약물복용을 유지해야 합니다. 이 시기동안 의사를 방문하는 횟수는 환자가 안정된 후 점차적으로 줄어들게 됩니다. 적극적인 정신치료에서는 주당 2~3회 정도로 치료자를 방문할 수 있습니다.
정신치료적 접근이 지속 단계 동안 이용될 수 있습니다. 이 단계에서의 정신치료의 목적은 재발의 가능성을 높일 수 있는 스트레스를 관리하거나 처방된 약물치료 계획에 따르도록 환자를 돕는데 있습니다.
▣ 치료 계획(유지기 단계)
아래의 환자들은 특히 병의 재발의 경향이 높습니다.
▶ 주요우울장애의 첫 번째 삽화 이전에 감정부전장애가 있었던 사람들 또는 치료 후 감정부전장애로 돌아간 사람들
▶ 주요우울장애와 함께 불안장애와 같은 정신과적 질병이 있는 사람들
▶ 만성적인 일반 의료적 질병이 있는 사람들
▶ 과거 주요우울장애의 삽화를 가졌던 사람들
특히 마지막 환자 집단에 있어, 장기적인 약물치료 프로그램과 정신치료가 미래의 삽화를 예방하거나 일어날 수 있는 삽화의 심각성을 줄이기 위해 추천될 수 있습니다. 유지기 단계에서, 의사를 방문하는 횟수는 일주일이나 수개월에 한번 또는 두 번 정도입니다.
유지기 치료 프로그램으로 급성 우울증 삽화를 해결하는데 도움이 되는 많은 치료전략들을 이용할 수 있습니다. 항우울제의 복용량을 줄이는 것이 예방적 효과를 주지 못하기 때문에 환자는 효과적인 복용량인 이전의 처방약물 전체를 지속적으로 복용해야 합니다.
약물치료 프로그램의 성공여부는 수년간이 될지도 모르는 장기간에 걸친 약물 복용에 대한 환자의 의지에 달려있습니다. 만약 환자가 약물복용을 중단한다면, 그들은 점차적으로 악화될 것입니다.
만약 환자가 치료를 확장하는 것에 동의한다면, 유지기 정신치료가 1) 지속적인 약물 순응의 이슈를 다루거나 2) 해결되지 않은 심리적이고 대인관계적인 갈등을 지속적으로 탐색하는데 유용합니다. 비록 정신치료가 전반적인 우울증의 재발을 막지는 못할지라도, 치료는 약물을 복용하지 않는 경한 우울증 환자의 삽화사이의 기간을 늘릴 수 있을 것입니다.
유지기 전기충격요법의 이용은 일부의 사람들에게 사용될 수 있습니다. 이러한 치료의 대상자에는 초기에 전기충격요법에 잘 반응하는 환자, 항우울제나 리튬을 복용하고 있는 중등도나 심각한 우울증 환자, 약물복용이 어려운 환자가 될 수 있습니다.
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항우울제의 복용
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우울증으로 인해 복용하는 약물을 항우울제라고 합니다.
모든 항우울제는 효과가 비슷합니다. 약물 치료를 하면 60~80%의 환자들은 우울증상이 호전될 수 있습니다. 효과가 나타나는 데는 2~4주가 걸리게 됩니다.
모든 종류의 항우울제는 효과가 같지만 특정 증상에 효과가 더 뛰어난 약이 있기도 합니다. 따라서 의사에게 당신의 증상에 대해서 상세하게 설명하는 것이 중요합니다.
항우울제는 대게 단독으로 쓰이기도 하지만 어떤 경우에는 효과를 더 좋게 하기 위하여 다른 종류의 약과 병합하여 사용하기도 합니다.
▣ 항우울제 약물은 어떤 것들이 있나요?
- 항우울제는 우울증 치료의 최우선책입니다.
모든 항우울제는 우울증의 증상을 감소시키거나 제거시킬 수 있고 환자가 우울하기 이전의 감정으로 회복하도록 돕습니다. 항우울제는 주요우울장애와 관련있는 뇌의 화학적 불균형을 치료합니다. 현재 이용가능한 항우울제는 아래와 같이 세 가지 종류가 있습니다.
▶ Cyclic 항우울제
▶ MAOI계 항우울제
▶ SSRI계 항우울제
각 약물은 다르게 작용하고 다른 부작용을 갖게 됩니다. 게다가 각 개인들은 같은 약물에 다르게 반응하기도 합니다. 그러나 전반적으로 세 명의 환자 중 둘 이상이 항우울제 약물로부터 증상의 호전을 나타냅니다.
- 항우울제의 복용량은 개별 환자마다 다르며, 반드시 의사와 상의해야 합니다.
한 약물의 복용량을 선택하고 조정하는데 있어, 의사는 약물과 관련된 부작용의 범위, 전형적으로 효과적인 복용량의 범위, 환자의 나이와 건강상태를 신중하게 고려합니다. 보통, 환자는 표준복용량보다 적은 양으로 약물복용을 시작합니다. 그리고 나서 의사는 약물이 효과적인 수준에 도달할 때까지 점차적으로 복용량을 늘리게 됩니다.
항우울제의 과복용은-특히 과거의 cyclic에서- 심각하고 치명적인 결과를 가져올 수 있습니다. 비록 항우울제가 자살사고와 행동의 위험을 감소시킬지라도, 일부 환자들은 치료를 시작한 직후부터 자살을 시도하기도 합니다. 따라서 자신이 자살을 생각하고 있다는 것과 자신을 해칠 것같은 충동을 느끼는 환자는 의사와 이에 관해 반드시 이야기해야 합니다.
- 항우울제를 복용하는 동안 지속적인 모니터링이 필요합니다.
비록 환자가 보통 한주 또는 두주이내에 기분이 보다 나아짐을 느낄지라도-예를 들어 수면패턴의 호전이나 신체적 호소가 줄어드는 것- 약물이 잘 작용하는지에 관한 전체적인 평가는 6주 내지 8주의 기간을 요구합니다. 대부분의 경우에서 매주 의사를 방문하는 것을 통해 환자의 치료에 대한 반응, 부작용의 발전, 약물의 안전성을 모니터링하는데 필요합니다. 복잡한 경우에 환자는 한 주에 수차례 의사를 방문하는 것이 필요할 수도 있습니다.
- 항우울제의 선택은 개별 환자에 따라 달라집니다.
현재 이용가능한 모든 항우울제들은 효과성 측면에서 비슷한 효과를 보입니다. 그러므로 어떤 약물로 시작할지 선택하는 것이 중요하며, 그 기준은 아래의 내용에 기초합니다.
▶ 예상되는 부작용
▶ 특정 환자를 위한 약물 부작용의 안전성
▶ 환자의 선호도
▶ 약물에 대한 사전반응
▶ 환자가 복용하고 있는 다른 약물과의 잠재적 상호작용
▶ 비용
▶ 다른 정신과적 혹은 일반 의료적 상태
▣ 항우울제의 용량과 복용기간
- 항우울제는 각자 알맞은 용량을 가지고 있습니다.
명심해야 할 것은 현재 먹고 있는 용량과 당신의 우울증의 심각성과는 무관하다는 것입니다. 어떤 항우울제는 하루에 15mg을 복용하고 다른 항우울제는 하루 용량이 200mg입니다. 용량의 차이는 약물에 따라 알맞은 용량이 정해져 있기 때문입니다.
- 항우울제의 복용기간은 당신이 얼마나 많은 우울삽화를 가지고 있는지와 관련있습니다.
▶ 첫삽화: 임상적으로 처음 우울증을 경험하였을때 약물치료는 6-8개월이 걸리게 됩니다. 대게 5년내에 50%의 환자들이 재발을 경험하게 됩니다.
▶ 두 번째 삽화: 재발한 우울증은 1-2년의 치료기간이 필요하게 되고 5년동안 다시 재발하게 될 확률은 70%입니다.
▶ 세 번째 삽화: 세 번째 삽화는 다음에 재발할 확률이 95%에 달하게 됩니다. 따라서 이런 환자들은 평생 치료를 해야 합니다. 항우울제를 장기간 복용해서 해가 되는 일은 없습니다.
▣ 항우울제와 중독성
항우울제는 중독성이 없습니다. 하지만 어떤 항우울제를 과량으로 복용하면 치명적일 수 있습니다. 왜냐하면 우울한 상태에 있는 사람들은 자살의 위험이 높고 어떤 항우울제는 과량 복용시 치명적이 될 수 있으므로 커다란 단점이 되기도 합니다. 그러나 최근의 약물들은 이러한 문제점들을 대부분 개선하였습니다. 상당량을 먹는다 해도 생명에는 큰 지장이 없는 약물들이 많이 있습니다.
▣ 항우울제와 술
항우울제를 복용하는 동안에는 술을 드시지 마십시오. 술은 우울증을 강력하게 유발시키게 됩니다. 술은 일시적으로 기분을 좋게 할 수 있으나 수면을 방해하고 생활을 불규칙하게 하여 더 강력한 우울증을 만듭니다. 그리고 충동적인 행동을 유발하기도 합니다.
항우울제의 중단
항우울제를 갑자기 중단하지 마십시오. 만약 당신이 약을 갑자기 중단하게 되면 감기 증상과 비슷한 금단증상이 나타나게 됩니다. 당신이 약을 끊을 준비가 되어 있을때 의사가 당신이 약을 줄여나가는 것을 도와 줄 것입니다.
▣ 항우울제와 성
항우울제가 당신의 성생활에 영향을 끼칠가요? 우울증 자체가 당신의 성생활을 바꾸게 됩니다. 어떤 환자들은 성욕을 잃어버리게 되고 어떤 환자들은 강하게 성에 집착하게 됩니다. 따라서 우울증을 중단시키는 것이 당신의 성샐활을 정상으로 되돌아오게 하는 겁입니다.
어떤 항우울제는 성문제와 관련이 있을 수 있습니다. 어떤 계통의 항울제는 (SSRI) 40~50%에서 성기능 저하를 가져온다고 보고하고 있습니다. 남자, 여자 모두 성욕이 감소가 오게 되고 남성에서는 사정의 어려움이 생기고 여성에서는 성적 흥분이 감소하게 됩니다. 만약 당신이 약이 성적인 문제를 야기하고 있다고 생각되면 침묵하지 말고 의사와 상담하십시오. 성적인 문제를 일으키지 않는 대체 약물도 있습니다.
▣ 항우울제 약물의 부작용
항우울제는 가볍고 보통 일시적인 부작용을 야기시킵니다. 전형적으로 부작용은 괴롭지만, 그렇다고 심각한 것은 아닙니다. 그러나 특정한 반응이나 부작용은 기능하는 것을 방해하기 때문에 반드시 의사와 즉시 상의해야 합니다.
일반적으로, 최신의 항우울제는 기존(cyclic)의 항우울제보다 부작용이 가벼우며 순응적입니다. (최신의 항우울제는 SSRI계와 BUPROPINE과 TRAZODONE같은 다른 약물을 포함합니다.)
- 항우울제의 가능한 부작용에 대해서 알고 있어야합니다.
▶ cyclic 항우울제의 가능한 부작용은 시야의 흐림, 입이 건조해지는 것, 변비, 배뇨의 어려움, 성적욕구 또는 성능력의 변화, 체중증가, 근육 경련, 심박의 증가, 혈압저하, 현기증, 진적장용을 포함합니다.
▶ SSRI계 항우울제의 가능한 부작용은 오심, 구토, 설사, 흥분(restlessness), 초조, 수면 장애, 성적 기능의 문제, 두통, 일시적인 체중감소를 포함합니다.
▶ MAOI계 항우울제의 가능한 부작용은 저혈압, 체중증가, 성기능의 문제, 두통, 불면을 포함합니다.
추가적으로, MAOI계 항우울제는 고혈압성 위기(hypertensive crisis)라고 불리는 심각한 부작용을 일으킬 수 있습니다. 만약 MAOI계 약물을 복용하는 환자가 tyramine이 포함된 약물이나 음식(아래를 참고하십시오.)을 먹게 될 경우 고혈압성 위기가 발생할 수 있습니다. 고혈압성 위기는 갑작스런 심각한 두통과 오심, 목의 뻣뻣해짐, 빠른 심박동, 식은땀의 증가, 혼돈상태로 특징지워질 수 있습니다. 고혈압성 위기는 환자를 뇌졸중이나 죽음으로 이끌 수 있습니다. 이러한 부작용 때문에 MAOI계 항우울제는 일반적으로 다른 항우울제에 반응하지 않거나 tolerate할 수 없는 환자에게 사용됩니다. MAOI계 약물을 복용하는 환자는 엄격한 식단의 제한이 필요합니다. 환자는 오래된 치즈나 고기, 발효성 농산물, 이스트 추출물, 잠두(broad bean), 너무 익거나 끓인 음식과 같은 tyramine을 함유한 음식을 피해야 합니다. 피해야 하는 약물로는 울혈완화제(decongestant)나 감기치료제가 있습니다.
- 모든 부작용은 대처할 수 있으며, 반드시 의사와 상의해야 합니다.
이러한 범주의 모든 약물을 복용하는 것이 이러한 모든 부작용을 내는 것은 아니며, 모든 사람들이 그러한 증상을 경험하는 것 또한 아닙니다. cyclic 항우울제로 인한 진정작용과 같은 부작용과 SSRI계 항우울제로 인한 오심과 구토와 같은 부작용들은 다른 약물을 복용함으로써 곧 사라질 수 있습니다. 따라서 환자는 모든 부작용에 대해 반드시 의사와 상의해야 합니다.
▣ 대표적인 부작용과 대처방법
때때로 부작용의 해결은 간단합니다. 증상별 대처방법은 아래와 같습니다.
▶ 입의 건조 : 소량의 물을 마시거나; 무가당 껌을 씹는 것; 주기적으로 양치질을 하기
▶ 변비 : 곡물이나 과일, 채소, 섬유질이 많은 음식의 섭취
▶ 배뇨의 문제 : 때때로 소변을 보는 것이 어렵거나, 요도의 기능이 좋지 못할 수도 있습니다. 이러한 통증이나 어려움이 느껴질 때 반드시 의사에게 알려야 합니다.
▶ 성적인 문제 : 성적인 기능의 변화가 나타날 수 있습니다; 만약 걱정된다면 의사와 상의해야합니다.
▶ 시야의 흐려짐 : 이 증상은 곧 지나가며, 새로운 안경이 필요한 것은 아닙니다.
▶ 현기증 : 침대나 의자에서 천천히 일어나는 것이 도움이 됩니다.
▶ 낮시간 동안의 졸림 또는 나른함 : 이 증상은 곧 지나가는 것입니다. 수면을 돕기 위해 보다 진정시키는 작용을 하는 항우울제가 취침시간 사용되고 낮시간의 졸림을 최소화합니다.
▶ 두통 : 이 증상은 보통 일시적입니다.
▶ 구토 : 이 증상 또한 약물을 복용 후 즉각적이고 일시적인 증상입니다.
▶ 신경과민과 불면(잠들기가 어렵거나 밤시간 자주 깨는 것) : 이 증상은 첫 몇주 동안 나타납니다. 약물복용량의 감소나 시간이 증상을 해결할 것입니다.
▶ 초조 : 만약 첫 약물복용 후 나타나고 그것이 일시적인 것 이상이라면, 의사에게 반드시 알려야 합니다.
▣ 만약 항우울제 치료가 실패한다면 어떻게 하나요?
대략 환자 4명 중 1명은 초기 약물치료 과정에서 우울증이 경감되지 못합니다. 만약 이러한 일이 발생한다면, 여러 가지 단계들이 치료 프로그램을 확인하기 위해 착수될 수 있습니다. 4주~8주간 어떠한 반응이 없었다면, 의사는 먼저 환자가 올바른 약물의 양을 복용하는지, 환자 체계내에서 약물반응수준을 감소시키는 어떠한 상호작용은 없는지 확인해야 합니다. 그러고 나서, 치료 계획이 아래의 방식 중 하나로 수정될 수 있습니다.
▶ 현재 약물을 추가적으로 2~4주간 복용할 수 있다.
▶ 현재 약물의 복용량을 증가시킬 수 있다.
▶ 정신치료가 추가되거나, 변화되거나, 증가될 수 있다.
▶ 환자는 다른 항우울제로 변경할 수 있다.(MAOI와는 다른)
▶ 다른 약물이 현재 약물에 추가될 수 있다. 이는 MAOI계가 아닌 다른 항우울제, 기분 안정제, 리튬, 갑상선 호르몬, 항경련제(anticonvulsant), 또는 흥분제를 포함한다.
▶ 환자는 MAOI계 약물로 대체할 수 있다.
▶ 전기충격요법이 시도될 수 있다.
만약 환자가 SSRI계에서 MAOI계 약물로 변경하였다면, SSRI계 약물을 허용하도록 다른 모든 항우울제가 중단되는 “WASH OUT"상태가 되어야 합니다. WASH OUT 기간은 위험을 일으킬지 모르는 두 가지 약물의 상호작용의 위험성을 피하고자 하는 것입니다. 비슷하게, 만약 리튬을 복용중이라면, 그것은 경련을 야기시키는 전기충격요법에 부정적 영향을 미치지 않도록 하기위해서 전기충격요법이 실시되기 전에 복용을 중단해야 합니다.
치료에서의 어떠한 작은 변화라도 세밀한 모니터링을 통해 관찰되어야 합니다. 만약 추가적인 4~8주의 치료 후에 증상의 적어도 중간정도의 호전이 없다면, 의사는 초기 진단적 평가로부터 얻어진 정보를 다시 체크할 것이고 환자에게 적절한 생활 환경을 검토할 것입니다. 이러한 검토로부터 얻어진 새로운 정보는 다음 치료적 선택을 위해 이용될 수 있습니다. 초기치료가 실패했을 때, 그것은 환자를 실망시킬 수 있습니다. 그러나 주요우울장애의 80~90%의 환자들은 극적으로 그들에게 효과적인 치료법을 발견하게 됩니다.
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아래의 목록은 진단과 치료를 제공하는 사람들과 장소를 나타냅니다.
▶ 종합병원 정신과 또는 정신과 의원
▶ 정신과 외래 진료소
▶ 정신건강 전문가 : 정신과의사, 임상심리사, 사회사업가, 또는 정신건강 상담자
▶ 지역사회 정신보건센터
▣ 우울증을 가진 사람을 어떻게 도울 수 있을까요?
만약 당신이 우울하고 도움이 필요한 사람을 알고 있다면, 여기에 당신이 할 수 있는 일들이 있습니다.
▶ 그 사람에 대해 당신이 걱정하고 있다고 말하세요.
▶ 그 사람과 우울증에 대한 정보를 나누세요.
▶ 의사를 찾는 것에 대해 그 사람에게 알려주세요.
▶ 그 사람이 의사를 방문하도록 격려하세요.
▶ 만약 의사가 정신과의사나 상담치료자의 이름과 전화번호를 알려준다면, 그 사람이 전화를 하고 약속을 정할 수 있도록 격려하세요.
▶ 그 사람이 약속을 이행할 수 있도록 도우세요.
▶ 치료가 시작된 후에는 치료를 유지하도록 격려하세요.
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