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쿠싱증후군은 원인에 관계없이 부신피질 호르몬이 많이 나와서 생기는 질환이다. 간략한 원인을 살펴보면 시상하부에서 부신피질 자극호르몬 방출호르몬(CRH, corticotrophic releasing hormone)이 과다 분비되는 경우, 뇌하수체에서 부신피질 자극호르몬(ACTH, adrenocorticotrophic hormone)이 과다 분비되는 경우, 그리고 이들의 자극으로 부신피질의 증식이나 선종 내지는 암이 발생하여 코티졸(cortisol)이 많이 분비되는 경우를 말한다.
우리 몸의 호르몬들은 순차적인 자극 시스템이 있는데, 뇌 속에 있는 시상하부에서 방출호르몬이 나오면, 뇌하수체의 자극호르몬을 분비하게 하고, 이는 다시 부신피질 호르몬인 코티졸을 분비하게 한다. 이것을 시상하부-뇌하수체-부신피질 축이라고 부르며 뇌부터 표적 장기인 부신에 이르는 호르몬의 자극 경로 중 대표적인 것이다. 따라서 이 곳에 있는 호르몬의 과다 분비는 모두 쿠싱증후군으로 나타난다. |
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진단은 우선 피와 소변의 코티졸 양을 측정한다. 코티졸은 일중 변화를 보이므로 새벽과 아침에 가장 높고 오후 4시경에 가장 낮은 수치를 보인다.이후에 확진 검사로 되어 있는 5일간의 덱사메타존 억제검사를 시행하여서 결정한다. 첫 날은 이미 이야기한 일중 변화를 보고, 24시간 소변의 유리 코티졸을 측정한다. 이틀째부터 0.5 mg의 덱사메타존을 6시간 간격으로 2일간 경구 투여하면서 셋째 날에 역시 24시간 소변에서 유리 코티졸을 측정한다. 이를 저농도 덱사메타존 검사라고 한다. 이어서 넷째 날에는 덱사메타존을 2 mg으로 증량하여 6시간 간격으로 이틀 동안 경구 투여한다. 마지막 다섯째 날에 24시간 소변을 모아서 소변내의 유리 코티졸을 측정한다. 이는 고농도 덱사메타존 억제검사로 만약 뇌하수체에서 ACTH가 과다 분비되는 종양에 의한 쿠싱병(쿠싱증후군이 아닌 쿠싱병으로 분류되어서 Cushing‘s disease로 정의한다.)이라면 저농도 덱사메타존 억제검사에서는 소변의 유리 코티졸이 억제되지 않지만, 고농도 억제검사에서는 첫 날 소변의 코티졸에 비하여 50%이하로 억제된다. 그러나 두 억제검사 모두에서 억제되지 않는다면 부신 자체의 문제로 증식이나 선종, 암 등의 질환을 의심할 수 있다. 5일간의 덱사메타존 억제검사는 질환의 부위를 결정할 수 있고 확진할 수 있다는 장점은 있으나, 입원이 필요하고 시간이 많이 걸린다는 단점이 있어서 색출검사로 1 mg 덱사메타존 억제 검사가 있다. 1 mg의 덱사메타존을 전 날 저녁에 경구로 투여하고, 투여 전과 다음 날 아침 혈청과 소변의 유리 코티졸을 측정하여, 역시 약제 투여 후에 투여 전에 비하여 50% 이하로 억제되면 정상이라고 판단한다.만약 억제되지 않는다면, 시상하부-뇌하수체-부신피질 축의 이상이 있을 것으로 생각되어서 정확한 확인 검사를 시행하여야 한다. 방사선학적인 검사로는 부신에 대한 CT 검사와 뇌하수체의 MRI 검사를 시행할 수 있고, 만약 쿠싱병 임에도 뇌하수체에서 종양이 발견되지 않았다면, 경접형동 채혈검사로 가능한 위치를 미리 알고 수술을 시행하여야 한다. 경접형동 채혈검사는 시상하부 호르몬인 CRH를 투여하고 1, 3, 6분의 ACTH를 좌우 동시에 채혈하여 말초 혈액의 ACTH와 비교하면 종양의 위치를 결정할 수 있다.
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쿠싱증후군의 증상은 우선 살이 찐다는 것이다. 부은 것은 아니며 이유 없이 밥맛이 좋아지고 살이 찐다. 심지어는 비만증이라고 하여 별별 클리닉을 다 다니다가, 금식 기도원에서도 살이 빠지지 않고 드디어는 이상하다고 생각이 되어서 대학병원을 방문하고 진단을 받는 경우도 많이 있다. 부신피질에서 나오는 코티졸은 스테로이드 호르몬인데, 이 호르몬은 통증도 없애고, 염증도 가라앉히는 작용이 있다. 우리나라의 골칫거리 중 하나인 노인들의 퇴행성관절염에 무분별하게 이 약을 사용하다가 득보다는 실이 많다고, 약의 부작용으로 거의 폐인이 되다시피 한 환자들도 여럿 있음을 본다. 이미 이야기 한 바와 같이 원인에 상관없이 코티졸의 과다분비에 의하여 증상이 나타나는데. 지속적으로 전신에 살이 찌고 특히 중심성 비만증으로 복부에 살이 쪄서 배가 나온다. 사지의 근육은 소실되어 가늘어지고, 고혈압과 당뇨병이 동반되는데 쿠싱증후군의 원인이 제거되면 일부는 당뇨병과 고혈압이 정상으로 회복되는 수도 있다. 이 때의 고혈압과 당뇨병은 코티졸 때문에 생기는 것으로 이차성 고혈압, 이차성 당뇨병이라는 말이 붙는다. 또한 코티졸 분비가 많아지면 골다공증이 생기는데 주로 뼈 속 화골세포(osteoblast)의 뼈 생성을 억제하기 때문에 발생하는 것으로 되어 있다. |
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-치료는 만약 종양이 발견되었다면 수술적 제거로 완치시킬 수 있으며, 병이 진행하여 합병증으로 되돌릴 수 없게 되기 전에 빠른 진단이 필요하다. 특히 당뇨병이나 고혈압 등으로 혈관에 합병증이 생겼다면 되돌릴 수 없기 때문에 주의하여야 하고, 골다공증이 생겨서 골절이 일어난다면 이것도 역시 큰 후유증을 남기기 때문에 빠른 치료가 필요하다. 뇌하수체 종양이 발견되면 코를 통하여 내시경 수술로 종양을 제거하는 것으로 1 cm이하의 종양이라면 90%이상의 완치율을 기대할 수 있다. 부신피질 증식증이나 종양이 발견되면 역시 수술로 제거할 수 있다. 이전에는 등과 배 모두를 크게 절개하여 수술하였으나, 요사이는 내시경을 이용한 수술로 간단히 제거할 수 있다. 만약 부신피질의 종양이 6 cm가 넘고 수술 후 조직검사의 결과가 악성으로 나왔다면 마이토텐이나 케토코나졸 등의 코티졸 억제제를 사용할 수 있으며, 먼저 부신 종양의 제거 후에 사용하는 것이 바람직하다. |
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특별한 예방법은 없으며, 단지 쿠싱증후군이 시작될 때에 가지는 미미한 증상에 의심을 가지고 진단과 치료를 시작하여야 한다. 최근에 폭발적인 당뇨병의 발생과 더불어 나이가 들면서 고혈압과 골다공증이 동시에 발병하였다면, 그리고 비만증이 동반되어 있다면 꼭 한번 쿠싱증후군을 생각해 보아야 할 것이다. |
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이제는 의약분업이 실시되어서 의사의 처방 없이 코티졸 성분의 스테로이드를 사기가 어렵다. 스테로이드 제제는 항 염증작용과 함께 통증 완화 작용이 있어서 특히 퇴행성관절염에 한 번 먹으면 반짝하고 통증이 없어진다. 그 동안 많은 소염제와 통증 완화제를 사용하였으나 통증이 가시지 않았던 노인 관절염 환자들은 이 약을 한 번 쓰기만 하면 아픔이 없어지는 매력 때문에 대번에 이 약의 중독자가 되고 마는 것이다. 그러나 스테로이드 제제의 부작용은 너무나도 심각하여 나라에서 법으로 이 약제의 사용을 규제할 정도이다. 일부 몰지각한 의사와 약사의 묵인 아래 우리나라 사람들의 특유한 성급함에 힘입어 한 번 약을 먹으면 바로 병이 낫기를 원해서 이 약의 오남용이 이루어지고 있다. 사회적인 문제가 아닐 수 없으며, 일차적으로 의료인의 반성과 자제가 있어야 하겠다.
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예후는 쿠싱증후군의 원인만 빨리 진단할 수 있다면 치료에는 어려움이 없겠으나 워낙 병의 진전이 느리고 발견될 때에는 병의 진행 정도가 심해져서 합병증을 되돌리기에 늦을 때가 많다. |
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최근 피곤하고 자꾸 살이 쪄서 검사하니까 쿠싱증후군이라고 하는데 무슨 병인가요?
우리 몸에 좌우 신장의 위쪽에는 고깔 모자처럼 생긴 작은 기관이 있는데 이를 ‘부신’이라 하며 부신 피질에서는 코르티졸이라는 스테로이드 호르몬을 분비하는 기능을 갖고 있습니다. 쿠싱증후군은 바로 이 내인성 스테로이드의 과도한 생산 또는 지속적인 스테로이드 제제의 투약(외인성)으로 인해 유발되는 다양한 임상소견을 보이는 질환으로 여러 가지 원인에 의해 발생되나 유사한 증상과 증후를 보이는 하나의 증후군을 말합니다.
내인성 쿠싱 증후군은 대개 뇌하수체에서 부신피질자극호르몬의 과다 분비(약 70%)에 의하거나 부신 자체의 종양(약10-20%)에 의해 또는, 전혀 상관없는 다른 장기에서 호르몬 분비가 일어나는 이소성 분비(약10%)에 의해 발생합니다. 그러나 실제 더 흔한 경우는 외인성 쿠싱 증후군으로 대개 약인성으로 유발되는데 관절염이나 류마티스 질환, 천식, 자가 면역 질환 등의 치료를 위해 면역 억제 또는 염증 조절을 목적으로 스테로이드 제제를 장기간 사용한 환자들에서 나타나게 됩니다.
흔한 소견은 체중 증가와 몸통 비만, 얼굴이 달덩어리처럼 둥글게 살찐 월상안을 보이나 팔, 다리는 매우 얇은 체형을 보이며, 얼굴이 붉고 몸통에 임신한 여성처럼 자주색 선조가 나타나고 근력이 약해집니다. 또한 당 불내성이 생겨 당뇨가 나타나기도 하며, 고혈압이 동반되고, 골다공증, 월경불순 등이 나타나며 경우에 따라서는 정신 이상이 나타날 수도 있습니다. 진단은 여러 단계의 혈액 및 요 검사를 통해 이루어지며 필요한 경우 뇌혈관에서 직접 혈액을 채취하여 호르몬 농도를 측정하고 뇌와 부신에 대한 방사선 검사(CT 또는 MRI)를 실시하며 전혀 호르몬 분비와 상관없는 장기에서도 발생될 수 있어 검사 결과에 따라서는 흉부 방사선 검사(단순 흉부 엑스레이 검사 또는 CT)가 필요할 수 있습니다.
이러한 복잡한 검사 과정을 거치는 것은 피검사만으로 단순히 호르몬을 측정하는 것으로는 호르몬 분비 기능의 이상이 어떤 장기에서 유래 되었는지 정확한 구분이 어렵기 때문이지요. 앞서 말씀드린 것처럼 가장 흔한 내인성 쿠싱증후군의 원인은 뇌하수체(두개골내)의 종양에 의한 경우이지만 부신의 종양이나 심지어는 폐암에서도 쿠싱 증후군이 발생될 수 있기 때문에 무엇보다 병소의 위치를 정확하게 파악하는 것이 치료 계획을 수립하고 적절한 치료를 제공하기 위해 중요합니다.
검사상 밝혀진 원인에 따라 치료는 여러가지로 달라질 수 있습니다. 약인성으로 유발된 쿠싱증후군의 경우 약을 끊을 수 있다면 끊는 것이 가장 좋은 치료가 됩니다. 하지만 오랜 기간 스테로이드 제제를 사용한 환자의 경우 외부에서 투여된 스테로이드에 의해 부신의 호르몬 생산 기능이 억제 되어 갑자기 투약을 중단하면 오히려 부신피질 기능저하증이 발생하여 심한 경우 쇼크가 나타날 수도 있습니다. 따라서 이 경우 전문의의 세심한 경과 관찰과 함께 사용 약제를 서서히 줄여나가 부신의 기능이 회복될 수 있는 시간을 줘야합니다.
내인성 쿠싱증후군의 경우 뇌하수체 종양에 의해 유발되었다면 대개 경접형골동 선종제거술 등의 수술 치료를 하거나 수술을 할 수 없거나 실패한 경우 뇌하수체 방사선 조사 등의 방법으로 치료합니다. 부신이나 폐종양에 의해 유발된 경우도 원칙적으로 종양을 수술로 제거하는 치료 방법을 선호합니다. 하지만 수술을 시행할 수 없는 경우에는 항진균제 등을 포함한 다양한 약제들을 사용하여 스테로이드 호르몬의 합성을 억제하는 치료를 시행할 수 있으나 종양에 대한 근본적인 치료가 될 수는 없습니다.
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쿠싱증후군은 스테로이드 호르몬(코르티졸)의 과도한 생산 분비 또는 장기간의 스테로이드 제제 투약으로 인해 유발되는 다양한 임상 소견을 보이는 질환으로 여러 가지 원인에 의해 발생될 수 있습니다. 따라서 쿠싱증후군이 진단된 환자의 치료는 쿠싱증후군을 유발한 원인 질환에 따라 다양한 치료 방법이 적용됩니다. 내인성 쿠싱증후군은 여러 가지 질환에 의해 혈중 코르티졸의 농도가 높아져 발생하는 질환으로 가장 흔한 원인은 뇌하수체에서 부신피질자극 호르몬을 분비하는 세포의 종양이 발생하여 부신피질자극호르몬의 과다한 분비와 혈중 코르티졸의 증가가 있으며(약 70%), 부신 자체의 종양(약10-20%)에 의해 또는, 부신피질 호르몬 분비와 전혀 상관없는 다른 장기에서 호르몬 분비가 일어나는 이소성 분비(약10%) 등에 의해 발생합니다.
그러나 실제 임상에서 가장 흔히 보는 경우는 외인성 쿠싱증후군으로 대개 장기간의 스테로이드 제제의 투약으로 유발됩니다. 이렇게 약인성으로 유발된 쿠싱증후군의 경우 치료는 복용하는 스테로이드 제제를 중단하는 것으로 이때 장기간 투약에 의해 부신피질의 기능이 저하되어 갑자기 약을 중단할 경우 부족한 부신피질 호르몬을 생산해내지 못하여 부신피질 기능저하증이 발생할 수 있어 전문의의 세심한 추적 관찰을 통해 단계적으로 감량해 나가야 합니다. 가장 흔한 내인성 쿠싱증후군의 원인은 뇌하수체(두개강내)의 종양에 의한 경우이지만 부신의 종양이나 심지어는 폐암에서도 쿠싱증후군이 발생될 수 있기 때문에 무엇보다 병소의 위치를 정확하게 파악하는 것이 치료 계획을 수립하고 적절한 치료를 제공하기 위해 중요합니다.
단순히 혈액 검사로 호르몬 수치를 확인하는 것만으로는 병소의 위치를 정확히 파악하기 어려워 여러 가지 혈액 검사와 소변 검사를 단계적으로 시행하여 예상 가능한 병소의 위치를 줄여나가고 필요한 경우 뇌혈관에서 직접 혈액을 채취하여 호르몬 농도를 측정하기도 하며, 뇌와 부신에 대한 방사선 검사(CT 또는 MRI)와 검사 결과에 따라서는 흉부 방사선 검사(단순 흉부 엑스레이 검사 또는 CT)를 실시합니다. 뇌하수체 종양에 의해 유발되었다면 대개 경접형골동 선종제거술 등의 수술 치료를 하거나 수술을 할 수 없거나 실패한 경우 뇌하수체 방사선 조사 등의 방법으로 치료합니다. 미세선종에 대한 관해율은 수술 치료의 경우 75-90%이며 수술 후 저코르티졸혈증이 생길 수 있으므로 코르티졸을 보충해 주면서 점진적으로 용량을 줄여나가야 합니다.
수술 후 재발한 경우에는 다시 수술할 경우 50% 정도에서 관해율을 보입니다. 뇌하수체 방사선 조사는 어린이나 젊은 환자일수록 효과가 좋으며 어른의 경우 2년 안에 관해 되는 확률은 50-60%입니다. 방사선 조사 기간에 고코르티졸 혈증을 치료하기 위한 내과적 치료가 필요하며 치료 효과를 보는데 시간이 오래 걸리고 수술적 치료보다 성적이 좋지 못해 1차적으로 선택하는 경우는 드뭅니다. 양측 부신 절제술은 수술 후 지속되는 고코르티졸혈증이 있는 경우 대체할 수 있는 방법으로 빠르게 혈중 코르티졸의 농도를 낮출 수 있으나 사망률이 5%정도로 높습니다.
최근 복강경 수술이 나오면서 사망률이 감소 추세이나 부신 절제술이후 넬슨 증후군(양측 부신 절제술 후 뇌하수체의 미세 선종이 급격히 커지는 현상으로 종괴 현상에 의한 두통과 뇌압증가, 시야 장애 등의 증상과 심한 경우 뇌하수체 기능저하증을 유발함)이라는 또 다른 문제가 발생 될 수 있어 코르티졸을 보충해주는 치료가 필요합니다. 부신이나 폐의 종양에 의해 유발된 경우도 원칙적으로 종양을 수술로 제거하는 치료 방법을 선호합니다. 하지만 수술을 시행할 수 없는 경우에는 항진균제 등을 포함한 다양한 약제들을 사용하여 스테로이드 호르몬의 합성을 억제하는 치료를 시행할 수 있으나 종양에 대한 근본적인 치료가 될 수는 없습니다. |