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관상동맥의 중재적 시술이란 전신마취나 수술적인 방법을 이용하지 않고 부분마취로 피부를 통하여 혈관에 도관을 넣어 심혈관 질환을 치료하는 치료법을 통칭합니다. 관동맥 중재술은 내과적인 약물치료, 관동맥 우회술과 같은 수술적 치료와 더불어 협심증이나 심근경색증 등 관동맥 협착증의 매우 중요한 효과적인 치료법의 하나입니다. 이는 심장 근육에 혈액을 공급하는 관동맥의 협착이나 폐쇄로 인하여 심장근육의 원활한 혈류 흐름의 장애를 가져오는 심근 허혈이 초래된 경우 허벅지의 대퇴동맥이나 요골동맥(손목동맥)을 통하여 관을 삽입하고 관동맥 조영술을 시행하여 관동맥 협착부위를 발견한 후 적당한 직경의 풍선이나 스텐트를 이용하여 넓혀주는 시술법입니다. 최근 강력한 항혈소판제나 항응고제의 약물 병용요법으로 시술 후 합병증이 현저하게 줄고 있고, 시술 기구의 소형화 및 스텐트의 발전으로 시술대상이 확대되고 있습니다. 또한 최근에는 약물-용출 스텐트가 개발되어 사용되고 있어 재협착율이 과거에 비하여 현저히 줄고 있어 관동맥 중재술의 효능이 더욱 증가되고 있습니다. |
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관동맥 중재술의 경우 초기에는 간단한 병소에만 국한되어 시행되었으나, 최근에는 시술기구의 발달, 보조적인 약제의 사용 및 시술 경험의 축적으로 이전에는 시술을 하지 않았던 병변에 대하여도 시술이 확대되고 있습니다. 특히, 풍선 확장에 더하여 스텐트의 시술로 시술 초기의 급성 폐쇄의 발생이 현저히 줄었으며, 시술 후 장기적인 결과를 말해주는 재협착율도 풍선만을 이용한 시술에 비하여 현저히 줄어 스텐트는 관동맥 중재시술 시 중요한 치료기구가 되었습니다. ○ 관동맥 중재시술의 성공과 시술 성적 관동맥 중재술의 성공은 혈관 조영술적 성공, 시술적인 성공 및 임상적 성공의 3가지로 나누어 정의할 수 있습니다. 첫째로 혈관 조영술상의 성공은 스텐트의 시술 후 최소협착직경이 20% 미만이며 혈류의 장애가 없는 경우로 정의합니다. 둘째로 시술적인 성공은 조영술상의 성공적인 결과에 사망, 심근경색증 및 응급 관동맥 우회술 등의 중요한 임상적인 합병증이 입원하고 있는 동안 발생하지 않는 경우이며, 셋째로 임상적 성공이란 성공적인 시술 후 장기적인 추적관찰 시 심근 허혈에 의한 증상이나 소견이 소실되고 심장기능이 유지되는 경우로 정의합니다. 관동맥 중재술의 성공률은 선택적으로 시행한 경우 96-99% 에 이르며, 심각한 시술 후 합병증으로서 심근 경색증의 발생은 1-3%, 응급 관동맥 우회술 등의 응급 수술의 시행이 0.2-3%에서 보고되고 있습니다. 장기적으로 볼 때는 스텐트 삽입부위의 재협착이 중요한 합병증으로서 과거 비약물-용출 스텐트의 경우 20-30%정도로 보고되고 있었으나, 최근 스텐트내 신내막증식에 의한 스텐트내 재협착을 줄이기 위한 스텐트를 근간으로 하는 약물-용출형 스텐트의 개발로 이러한 재협착율이 10% 미만으로 현저히 감소하였습니다. 최근에는 이러한 약물-용출 스텐트의 현저한 재협착율의 감소를 바탕으로 과거에는 관동맥 우회로술 등의 수술적 치료의 대상이었던 좌주간 동맥의 협착이나 만성 폐쇄성 관동맥 질환의 경우에도 매우 성공적으로 전신마취를 하지 않고 중재적 관동맥 시술을 시행하고 있습니다.
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급성 심근 경색증은 관상동맥 내에 폐쇄성 혈전에 의하여 발생하는 초기 사망률이 매우 높은 응급질환으로, 이의 치료로는 혈전에 의하여 막힌 혈관을 가능한 빨리 개통 시켜 주어야 하는데 이를 재관류 요법이라고 합니다. 현재 이용되는 재관류 요법으로는 혈전 용해제의 투여 및 관동맥 중재술이 이용되고 있습니다. 관동맥 중재시술은 안정 및 불안정 협심증에서뿐만 아니라 급성 심근 경색증 환자의 재관류 요법으로도 그 유용성이 인정되고 있습니다. 현재 급성 심근 경색증 환자에서의 중재술 방법으로는 첫째 혈전 용해제의 투여 없이 즉시 응급으로 환자를 심장혈관 촬영실로 옮겨서 시술하는 일차적 관동맥중재술과, 둘째 혈전용해제의 투여 후 재관류가 되지 않아 시행하는 구조 관동맥중재술이 시술되고 있습니다. 일차적 관동맥 중재술은 증상발현 후 12시간 이내인 경우, 심전도 검사상 특징적인 심근 허혈소견이 있거나 12시간이 지난 경우라고 흉통이 지속되는 경우, 급성 심근 경색 발병 후 심장 원인에 의해 쇽이 발생한 경우 적용되며, 혈전용해제의 투여가 금기인 경우 또한 적용될 수 있습니다. 일차적 풍선 성형술 및 일차적 스텐트 시술 등의 중재적 시술은 급성 심근경색증 환자의 치료에서도 매우 좋은 성적을 보이고 있지만, 최근에는 관상동맥내 혈전이 많은 경우 혈전의 양을 줄이고 시술 성적을 보다 향상시키기 위한 다양한 혈전제거기구들이 개발되어 사용되고 있습니다. |
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| 경피적관상동맥확장술의 금기 | ||||
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측부순환(collateral circulation)이나 관상동맥 우회술에 의하여 보호되지 않은 좌주간부 병변(left main coronary artery disease)에 대하여는 경피적 관상동맥 확장술을 시행하지 않는 것이 원칙이다. 미만성의 다혈관질환과 같이 수술적 요법이 경피적 관상동맥 확장술보다 효과 및 안전성이 확실한 경우에도 경피적 관상동맥 확장술을 시행하지 않으며 응급수술에 대비한 외과팀이 없는 경우에도 경피적 관상동맥 확장술을 시행하지 않는다. 그 외 혈액응고질환이 있거나 환자의 상태가 좋지 않은 경우, 성공률이 낮게 예상되는 반면 위험도가 높은 것으로 우려되는 환자 등에 대하여는 삼가는 것이 좋다.
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관동맥 협착에 의한 심장질환에서의 비 수술적인 치료법으로 중재적 시술은 협심증뿐만 아니라 급성 심근경색증 환자의 치료에서 중요한 치료법으로 자리 매김을 하고 있으며, 스텐트의 시술은 관동맥 중재시술의 유용성을 보다 지속적으로 증대시켰습니다. 최근 스텐트에 약물을 도포하여 병소부위에 설치한 후 장기간 동안 약제를 유리시켜 재협착의 원인인 신내막 증식을 억제할 수 있는 약물-용출형 스텐트의 개발로 재협착율이 더더욱 감소하고 있어, 이로 인하여 관상동맥 질환에 대한 중재적 시술의 역할과 비중이 더욱더 커지고 있습니다. |
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| 경피적관상동맥 확장술의 적응증 |
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시술의 적응증은 3가지 부류로 나누어 볼 수 있습니다. 첫째, 증상이 없거나 경미한 증상이 있는 경우로서, 대부분의 경우 약제를 포함한 내과적 치료를 우선적으로 시도합니다. 특히 비침습적인 방법에 의하여 객관적인 심근허혈이 증명이 되거나, 병변 혈관에 의하여 혈액공급을 받는 심근의 범위가 큰 경우, 시술의 성공율이 높으며, 실패시 위험성이 적은 경우에 적응이 되며, 심근의 범위가 작거나, 심근허혈의 객관적 증거가 없을 시, 시술 성공률이 낮거나 시술 합병증의 확률이 높은 경우는 금기로 되어 있습니다. 둘째로 중등도 이상의 협심증이 있고 내과적 치료에 반응이 없거나 비침습적검사에서 심근허혈의 범위가 비교적 큰 경우 관동맥 중재술의 적응증이 되며, 내과적인 치료를 시행치 않았거나 심근의 범위가 작은 경우, 성공률이 낮은 경우나 합병증의 발생이 높은 경우는 시술치 말아야 됩니다. 셋째로 불안정 협심증 및 심근경색증과 같은 급성 관동맥 증후군 환자 등의 응급환자의 경우는 중등도나 고위험군 환자에서 초기에 관동맥 조영술 및 중재술의 적용을 권고하고 있습니다.
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경피적관상동맥확장술의 부작용과 시술 후 관리는 어떻게 하나요?
경피적 관상동맥 확장술은 비교적 안전한 검사 및 시술이기는 하지만 여러 가지 부작용들이 발생을 할 수 있습니다. 흔한 합병증으로는 혈관을 뚫었던 부위에 혈종(피멍)이 생길수 있으나 수일이면 흡수됩니다. 혈관 촬영에 쓰이는 조영제에 대한 알레르기로 혈압이 떨어질 수도 있고 조영제 독성에 의한 신부전이 발생할 수 있습니다. 또한 드물기는 하지만 부정맥, 뇌경색 및 출혈, 동맥류, 동정맥류, 폐동맥 색전증, 심근경색 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 또한 응급으로 개흉수술(관상동맥 우회술)을 시행해야 하는 경우도 있습니다. 시술후 환자의 상태에 따라 심장 중환자실에서 집중치료를 할 수도 있습니다. 시술부위가 손목인 경우 시술부위의 도관을 제거후 약간의 저린감이 있을수 있으며 2-6시간 정도는 손목을 사용하지말고 안정을 취해야 합니다. 시술부위가 사타구니인경우 시술후 반듯이 누운 상태에서 다리를 구부리거나 일어나 앉지 말고 4-15시간 정도 절대 안정을 취해야 합니다. 검사시 사용한 조영제는 신장을 통하여 배설되므로 시술후 물을 많이 먹는 것이 중요합니다. 관상동맥을 넓혀준 후 다시 재협착이나 새로운 합병증이 발생할 수 있기 때문에 흉통이나 호흡곤란, 어지럼증이 있으면 즉시 의료진에게 알려야 합니다. 퇴원 후 장기적인 관리는 우선 금연을 실시하여야 하며 혈압은 수축기 혈압 140mmHg, 이완기혈압 90mmHg이하로 조절을 해야 하며 콜레스테롤 조절을 해야 합니다. 또한 운동을 1주일에 5회이상, 30분이상 유산소운동(걷기, 조깅, 수영, 자전거등)을 실시 하여야 하며 적절한 몸무게를 유지하여야 합니다. 또한 당뇨가 있을시 혈당 조절을 엄격하게 시행해야 합니다. 또한 치료 방법에 따라 다르지만 혈전을 방지하는 약을 1-6개월 이상 꾸준히 복용을 해주어야 하므로 지속적인 외래방문을 통하여 약물치료를 계속 하셔야 합니다.
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보통 풍선확장술이라고 부릅니다. 환자는 심혈관촬영실에 누워서 환자의 몸에는 심전도를 붙여 심장의 전기 활동을 관찰하고 혈관을 뚫을 부위에는 소독을 하고 국소마취를 시행하게 됩니다. 이후 사타구니나 손목의 동맥에 가늘고 긴 부드러운 관(도관)을 넣게 되고, 방사선 영사기를 통해 관상동맥을 촬영하게 되고, 이후 관상동맥과 혈관의 막힌 부분을 볼 수 있게 된 상태에서 실처럼 가늘고 부드러운 철선과 끝에 작은 풍선이 달린 풍선도자를 관상동맥의 막힌 부위까지 도달하게 됩니다. 이때 관의 끝에 붙어있는 작은 소시지 모양의 풍선이 잠시 부풀어 막혀있던 동맥벽에 압력을 가해서 좁아진 관상동맥을 넓게 확장 시킵니다. 동맥이 개통되는 것을 방사선 영사기를 통하여 지켜보다가 혈관이 확장되면 풍선 도관을 제거합니다. 이 치료법은 관상동맥 우회술에 비해 가슴을 열지 않으며 전신마취나 인공심폐기를 사용하지 않기 때문에 입원 및 회복 기간이 빠르다는 장점이 있습니다. 그러나 풍선확장 시술을 받은 환자의 약 1/3정도가 넓혔던 관상동맥이 다시 좁아지므로, 훗날 풍선 확장시술을 다시 하거나 우회수술을 해야 하기도 합니다. 관상동맥이 다시 좁아지는 재협착을 줄이고자 스텐트라는 의학용으로 제작된 얇은 그물망을 이용하기도 합니다. 풍선으로 넓힌 혈관에 삽입하여 넓어진 혈관이 다시 좁아지지 않게 혈관벽을 지지하는 역할을 합니다. 최근에는 사이퍼, 텍서스라는 약물 방출 스텐트가 도입되어 있는데, 이 약물방출 스텐트는 스텐트에서 약물이 일정한 속도로 서서히 녹아 방출되어 세포증식으로 인한 혈관이 다시 좁아지는 것을 방지하는 보다 발전된 스텐트입니다. |